Tap Block vs peritoneální infiltrace po velkých gynekologických operacích

Všichni pacienti dostanou standardizované celkové anestetikum se standardním monitorováním. Anestezie bude vyvolána intravenózním (IV) tramadolem (1 miligram/kg), propofolem (2 mg/kg) a atrakuriem 0,5 mg/kg. Anestezie bude udržována kyslíkem/vzduchem (40:60) s jednou MAC (minimální alveolární koncentrace) isofluranu.

Blokáda TAP bude provedena u pacientů skupiny T před chirurgickým řezem pomocí ultrazvuku a budou ji provádět dva z anesteziologů, kteří jsou součástí této studie. Studovaným lékem pro blok TAP budou dvě injekční stříkačky o objemu 20 ml obsahující bupivakain 0,25 % bez dalších přísad. Pro infiltrační skupinu I bude 50ml stříkačka obsahovat 25ml 0,5% bupivakainu a 25ml 5mikros/ml epinefrinu. Tyto roztoky budou vyrobeny tam a poté anesteziologem a léčiva pro tyto roztoky zajistí jednotka klinického hodnocení. Přidělení do skupiny T, I a C bude podle dříve vysvětleného bloku randomizace. Pro skupinu T bude technika blokování TAP vedená USA podobná metodě popsané Hebbardem a kolegy; (21) ultrazvuková lineární sonda bude umístěna ve střední axilární linii v axiální rovině v polovině cesty mezi hřebenem kyčelní kosti a okrajem žeber. Transversus břišní rovina bude lokalizována pod ultrazvukovou kontrolou. Pro potvrzení umístění jehly bude povolen jeden ml testovací injekce studijního roztoku. Po aspiraci bude na každou stranu injikováno celkem 20 ml studijního roztoku, aby se zabránilo intravaskulárnímu umístění. Chirurgický řez bude proveden po 20 minutách TAP. Další dávky Tramadolu 10 mg IV stat budou podávány na základě potřeby (zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku o více než 20 % výchozí hodnoty).

Ke konci operace se použije 50 ml roztoku připraveného anesteziologem pro skupinu I. 50 ml 0,25% bupivicainu s adrenalinem se nalije do sterilní kuchyňské nádoby, ze které bude operatér roztok odebírat. Chirurg bude požádán, aby nastříkal 10 ml tohoto roztoku na váček Douglas, 10 ml do pobřišnice, 10 ml do pouzdra rekta a 20 ml do kůže.

Množství bupivicainu používané pro skupinu I a T je nižší než maximální bezpečná dávka, která je 2,5 mg na kg. Minimální nežádoucí účinky jsou hlášeny při použití techniky TAP blokády naváděné ultrazvukem(22). Pokud je při provádění techniky zaznamenán okamžitý vedlejší účinek, bude podána léčba a pacient bude ze studie vyřazen.

Kontrolní skupina (C) dostane standardní anestezii a analgezii, jak je uvedeno výše, bez jakékoli techniky nervové blokády.

Profylaktická antiemetika ve formě ondansetronu 4 mg iv stat bloku a iv paracetamolu 15 mg/kg budou podávána 30 minut před koncem operace a čípek diclofenac 100 mg bude podán na konci operace.

Rutinní monitorování intraoperačního krevního tlaku, srdeční frekvence, (základní linie, indukce, chirurgický řez a v 10 minutových intervalech) podaných tekutin a léků, operační čas a odhadovaná krevní ztráta budou zaznamenány do peroperační tabulky.

Po ukončení chirurgického zákroku budou pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU). Při přijetí bude zahájen standardizovaný pooperační analgetický režim sestávající z pravidelného rektálního diklofenaku 100 mg každých 12 hodin a perorálního paracetamolu 1000 mg každých 6 hodin v kombinaci s IV PCIA Tramadolem (bez výchozí infuze, bolusová dávka 15 mg, výluka 8 minut). do PACU pro všechny 3 skupiny. Celková spotřeba tramadolu a vedlejší účinky budou vypočítány na konci 12 hodin.