Rozšíření výzkumu zdravotnických systémů s cílem optimalizovat kaskádu péče o hypertenzi u jedinců infikovaných HIV v Mosambiku (SCALESAIAHTN)

V Mosambiku je prevalence HIV přes 13 % a hypertenze (HTN) postihuje 40 % dospělých. Komorbidita HIV a HTN se zvyšuje se stárnutím populace infikované HIV a rozšiřováním antiretrovirové terapie (ART), ale aplikace směrnic pro screening a léčbu HTN je nízká a nerovnoměrná. Přibližně 14 % dospělých si je vědomo svého stavu HTN a pouze 3 % pacientů s HTN má svůj stav pod kontrolou. Platforma pro léčbu HIV, která je jedinou široce implementovanou službou chronické péče, poskytuje příležitost standardizovat a škálovat screening a management HTN.

Implementační strategie na úrovni systémů mohou snížit výpadky v kaskádě HTN, zlepšit kvalitu služeb a maximalizovat dostupnost účinných léků HTN. Nástroje systémového inženýrství mohou identifikovat příčiny neefektivity, podporovat rozhodování místně informovaných poskytovatelů při upřednostňování řešení a zlepšovat integraci služeb, aby se snížila neefektivita komplexních vícestupňových zdravotnických služeb pomocí jednoduchých, levných, iterativních úprav v návrhu poskytování služeb. Účast předních zaměstnanců a vrcholových manažerů v tomto procesu zlepšuje výsledky pacientů.

Cílem výzkumných pracovníků je popsat kaskádu péče o HTN na úrovni zdravotnického zařízení a použít ji jako vstupní bod pro systémovou optimalizaci služeb HIV pomocí kaskádové analýzy a souvisejících nástrojů systémového inženýrství. V centrálním Mosambiku identifikoval přístup pro analýzu a zlepšování systémů (SAIA) kaskádové kroky HTN pro PLHIV, vyvinul nástroj pro analýzu kaskády HTN (HCAT), zmapoval zdroje dat a vyvinul registr pro naplnění HCAT a zachycení výsledků studií z ambulantních registrů a pacientů. grafy (SAIA-HTN). V návaznosti na to se náš projekt „rozšíří“ prostřednictvím nového způsobu poskytování prostřednictvím okresních zdravotnických dozorců a „rozšíří“ rozšířením na šest okresů v jedné další provincii (SCALE SAIA-HTN). Jeho cílem je také vyvinout model šíření a implementace, který bude sloužit jako základ pro národní škálování.

Cíle projektů:

1. Rozvinout vícesektorové partnerství klíčových zainteresovaných stran a vytvořit technické pracovní skupiny HTN na národní úrovni a zúčastněných provinciích;
2. Identifikovat klíčové facilitátory a překážky, které by mohly ovlivnit přijetí, integraci, rozšíření a udržení implementační strategie SAIA-HTN;
3. Provést pilotní studii k posouzení proveditelnosti a přijatelnosti intervence SAIA-HTN vedené okresním supervizorem MZ po dobu šesti měsíců v jednom zařízení primární péče (v případě potřeby přepracovat nástroje a standardní operační postupy);
4. Vyvinout okresní diseminaci a implementaci SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) pomocí modelu Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) k vyhodnocení programu: a. Určete podíl zdravotnických zařízení a populace v provincii bylo dosaženo a identifikace podskupin nebyla dosažena (cíl: dosaženo 33 % zařízení a 80 % dospělých HIV+); b.Posuďte účinek intervence na procesní opatření HTN (skríning BP, diagnostika HTN, zahájení léčby HTN, udržení léčby HTN) a účinnost léčby HTN (kontrola HTN, potlačení virové zátěže HIV); c. Určete podíl okresů a zařízení, které přijaly zásah (cíl: 95 %), a prozkoumejte determinanty přijetí identifikované pomocí Organizační připravenosti na zavádění změn (ORIC); d.Určit základní prvky škálovaného procesu implementace SAIA-HTN a popsat faktory úspěchu/neúspěchu pomocí konsolidovaného rámce pro výzkum implementace (CFIR); e. Vypočítejte podíl okresů, které udržely intervenci 7, 14, 21 měsíců po zavedení (cíl: >90 % po 7 měsících, >80 % po 14 měsících a >65 % po 21 měsících).
5. Určete náklady na SCALE SAIA-HTN pro optimalizaci kaskády péče, včetně celkových a přírůstkových nákladů na integraci diagnostiky a řízení HTN do péče o HIV.

Metody Vyšetřovatelé použijí strategii SAIA k vizualizaci a kvantifikaci vzájemně propojených kroků poskytování služeb na základě předchozího výzkumu SAIA, epidemiologického výzkumu HTN a probíhajícího výzkumu SAIA-HTN k optimalizaci screeningu HTN, péče a léčby lidí s HIV v centrálním Mosambiku (k vyhodnocení Účinnost SAIA-HTN na zdravotní výsledky systémů a na úrovni pacientů u lidí s HIV).

Studijní plán: Vyšetřovatelé použijí několik nových metod implementace, aby pochopili a vysvětlili, co ovlivňuje výsledky implementace, včetně i) CFIR k identifikaci překážek a facilitátorů (determinantů) implementace, ii) škály ORIC k posouzení připravenosti na změnu jako organizace. - determinant úrovně přijetí a iii) hodnotící rámec RE-AIM, který měří aktivní složky pro dopad na veřejné zdraví (dosah, účinnost, přijetí, implementace a údržba).

Fáze plánování: Vyšetřovatelé zmobilizují víceodvětvové partnerství zainteresovaných stran, provedou posouzení potřeb (k vyhodnocení facilitátorů a překážek, které by mohly ovlivnit přijetí, integraci, rozšíření a udržení SCALE SAIA-HTN v provincii) a otestují proveditelnost intervence. a přijatelnost po dobu šesti měsíců na jedné klinice (pro zpřesnění implementačních postupů pro následné škálování a škálování).

Fáze implementace: „rozšířit“ SAIA-HTN za účelem otestování nového způsobu doručení (pomocí okresních supervizorů), „rozšířit“ pro pokrytí další provincie v nové geografické oblasti a vyhodnotit jeho dopad na výkonnost kaskády a výsledky pacientů. Vyšetřovatelé náhodně rozdělí zdravotnická zařízení ze 6 distriktů v provincii Maputo do tří implementačních vln, z nichž každá bude obsahovat 6 zařízení (ve 2 distriktech na vlnu) procházející 7měsíčním intenzivním obdobím implementace, po kterém bude následovat udržovací fáze pro 7, 14, popř. 21 měsíců, resp.

Implementační strategie SAIA-HTN využívá iterativní, pětistupňový proces aplikovaný na úrovni zařízení, aby poskytl personálu a manažerům kliniky systémový pohled na výkonnost kaskády, identifikoval prioritní oblasti pro zlepšení, rozeznal modifikovatelná řešení a otestoval úpravy pracovního postupu.

MĚŘÍTKO SAIA-HTN otestuje integraci a rozšíření SAIA-HTN prostřednictvím rutinních systémů řízení spoléhajících se na supervizory okresního ministerstva zdravotnictví (MOH) jako na diseminační činitele (spíše než na výzkumné sestry), ve třech zařízeních na okres během 7měsíčního intenzivního fáze (mentorována studijními referentkami) a následná udržovací fáze (vedená samostatně okresními školiteli MZ). Na základě výsledků zkoušek budou vyšetřovatelé modelovat náklady a potenciální přínosy řízení HTN pro PLHIV s ohledem na různé scénáře škálování na národní úrovni. Zkouška vyvrcholí vývojem a šířením balíčku SCALE SAIA-HTN, shrnutím výsledků zkoušek a poskytováním pokynů k implementaci a nákladům, které budou informovat o vývoji politiky a podporují národní škálování prostřednictvím rutinních struktur řízení.

Návrh studie: postupný (stupňovitý klín) s náhodným přidělením dvou okresů do každé ze tří 7měsíčních intervenčních vln, aby bylo do konce pokusu dosaženo 6 okresů v provincii Maputo.

Studijní prostředí: provincie Maputo (populace přibližně 880 000 obyvatel; > 98 % formálních zdravotnických služeb nabízených prostřednictvím klinik veřejného sektoru). Budou zařazena zdravotnická zařízení s nejvyšším počtem aktivních HIV+ pacientů na ART.

Studijní tým: Tento projekt sdružuje různorodý a jedinečně kvalifikovaný tým kardiovaskulárních, HIV, komunitních průzkumů, zdravotních systémů a implementačních vědců.

Postupy Setkání zainteresovaných stran: vytvořit multisektorové partnerství klíčových zainteresovaných stran a zřídit technické pracovní skupiny HTN (TWG) na národní úrovni a se zúčastněnými provinciemi.

Terénní návštěvy zúčastněných stran ve studii SAIA-HTN v centrálním Mosambiku: pro klíčový personál a okresní supervizory MOH z pilotního zařízení.

Orientační schůzky/workshopy: pro představení SCALE SAIA-HTN, implementačního přístupu a návrhu hodnocení pro zkoušející, provinční manažery MZ a okresní supervizory MZ v každé provincii, kteří zkontrolují a dohodnou se na studijních postupech a klinických a organizačních dovednostech- stavební přístupy. V průběhu dvou fází projektu bude TWG informovat o zprostředkovatelích a mechanismech jednání, úsilí o rozšíření a udržení a zajistí schopnost reagovat na místní potřeby; na konci plánovací fáze TWG přezkoumá zjištění, prodiskutuje nezbytné úpravy a upřesní SCALE SAIA-HTN pro implementační fázi.

Standardizovaná hodnocení připravenosti: v 6 zdravotnických zařízeních první vlny k posouzení strukturální a organizační připravenosti poskytovat služby HTN (opatření ORIC, úrovně personálu, atributy a školení, dostupnost základních komodit, vybavení a zásob a infrastruktury) a opakují se pro následující vlny před k zahájení intenzivních realizačních fází.

Pilotní studie: Ambulantní pracovníci řídící péče o HIV/CVD a okresní supervizoři MZ se zúčastní orientačního školení o proveditelnosti a přijatelnosti intervence SCALE SAIA-HTN, které bude probíhat po dobu šesti měsíců v jednom zařízení primární péče. Nástroje a standardní provozní postupy budou přepracovány podle potřeby pro fázi implementace. Screening HTN v zařízení provedou sestry při vstupu do pilotního zařízení; budou přijati všichni pacienti s hypertenzí (noví i stávající) za podpory okresních supervizorů a studijních týmů. Proveditelnost a přijatelnost bude zahrnovat i) měření věrnosti zásahu, dosahu a expozice a přijetí; ii) znalostní a kompetenční dotazník pro zdravotnický personál. Následné návštěvy za účelem monitorování a podpory implementace budou provedeny dvakrát v prvním měsíci a poté měsíčně. Další údaje budou shromažďovány: rozhovory s klíčovými informátory s okresními dozorci, manažery zařízení a zaměstnanci v první linii za účelem posouzení přijatelnosti obsahu a provedení zásahu; dotazník pro zúčastněné zaměstnance před a po intervenci.

Vyhodnoťte dosah, účinnost, přijetí, implementaci a údržbu programů (RE-AIM) Dosah: určete počet, podíl/reprezentativnost jednotlivců dosažených intervencemi; použít zprávy ze studií k odhadu podílu zařízení ve dvou provinciích, kterých dosáhl SCALE SAIA-HTN (cíl: 30 %); určit počet a podíl dospělých infikovaných HIV s dosaženým HTN (cíl: 80 %).

Efektivita: účinnost léčby HTN (primární výsledek účinnosti: kontrola HTN, sekundární výsledky: potlačení virové nálože HIV, podíl pacientů infikovaných HIV vyšetřených na HTN v ambulantních službách, diagnóza HTN, předepisování HTN vhodných pacientů, adherence pacientů k HTN > 90 % léčba).

Adopce: Hodnotící škála ORIC (cíl 95 %) používaná pro šest pracovníků v první linii pracující napříč kaskádou HIV-HTN a vedením zařízení na každé klinice (n=108), aby popsala determinanty adopce.

Implementace: Nástroje na webových stránkách CFIR budou upraveny tak, aby shromažďovaly data prostřednictvím rozhovorů a FGD s pracovníky zařízení a okresu (kvalitativní), zápisy z intervenčních schůzek (kvalitativní) a roční kvantitativní dotazníky pro kvantifikaci strukturálních determinantů zařízení implementace směrnic pro řízení HTN.

Údržba. Podíl okresů, které udržely navrženou intervenci 7, 14 a 21 měsíců po zavedení (cíl: >90 % po 7 měsících, >80 % po 14 měsících a >65 % po 21 měsících). Hloubkové rozhovory a FGD k prozkoumání perspektiv okresů/zařízení na determinanty udržitelnosti

Určete náklady na SCALE SAIA-HTN pro optimalizaci kaskády péče: celkové a přírůstkové náklady na integraci diagnostiky a řízení HTN do péče o HIV. Náklady budou měřeny pomocí kombinace hrubých nákladů a mikronákladů. Analýza nákladové efektivity se bude řídit 2. panelem a konsolidovanými standardy vykazování ekonomického hodnocení (kontrolní seznam CHEERS).