Erweiterung der Gesundheitssystemforschung zur Optimierung der Bluthochdruck-Versorgungskaskade bei HIV-infizierten Personen in Mosambik (SCALESAIAHTN)

In Mosambik liegt die HIV-Prävalenz bei über 13 % und Bluthochdruck (HTN) betrifft 40 % der Erwachsenen. Die HIV- und HTN-Komorbidität nimmt mit der Alterung der HIV-infizierten Bevölkerung und der Ausweitung der antiretroviralen Therapie (ART) zu, aber die Anwendung der Leitlinien für das Screening und die Behandlung von HTN ist gering und uneinheitlich. Etwa 14 % der Erwachsenen sind sich ihres HTN-Status bewusst und nur 3 % der Personen mit HTN haben ihren Zustand unter Kontrolle. Die HIV-Behandlungsplattform bietet als einziger breit implementierter chronischer Versorgungsdienst die Möglichkeit, HTN-Screening und -Management zu standardisieren und zu skalieren.

Implementierungsstrategien auf Systemebene können Drop-Offs entlang der HTN-Kaskade reduzieren, die Servicequalität verbessern und die Verfügbarkeit wirksamer HTN-Medikamente maximieren. Systems-Engineering-Tools können Treiber für Ineffizienz identifizieren, lokal informierte Entscheidungsfindung von Anbietern unterstützen, um Lösungen zu priorisieren, und die Integration von Diensten verbessern, um Ineffizienzen in komplexen, mehrstufigen Gesundheitsdiensten durch einfache, kostengünstige, iterative Anpassungen im Servicebereitstellungsdesign zu reduzieren. Die Beteiligung von Mitarbeitern an vorderster Front und Führungskräften des oberen Managements an diesem Prozess verbessert die Ergebnisse für die Patienten.

Die Forscher wollen die HTN-Versorgungskaskade auf der Ebene der Gesundheitseinrichtung beschreiben und sie als Einstiegspunkt für die Systemoptimierung von HIV-Diensten verwenden, indem sie die Kaskadenanalyse und zugehörige Systemtechnik-Tools verwenden. In Zentralmosambik identifizierte ein Systemanalyse- und Verbesserungsansatz (SAIA) HTN-Kaskadenschritte für Menschen mit HIV, entwickelte ein HTN-Kaskadenanalysetool (HCAT), kartierte Datenquellen und entwickelte ein Register, um das HCAT zu füllen und Studienergebnisse aus ambulanten Registern und Patienten zu erfassen Karten (SAIA-HTN). Darauf aufbauend wird unser Projekt durch die neuartige Bereitstellungsmodalität durch die Bezirksgesundheitsaufsicht „skalieren“ und durch die Ausweitung auf sechs Bezirke in einer weiteren Provinz „skalieren“ (SCALE SAIA-HTN). Es zielt auch darauf ab, ein Verbreitungs- und Implementierungsmodell zu entwickeln, das als Grundlage für die nationale Skalierung dienen soll.

Projektziele:

1. Entwicklung einer sektorübergreifenden Partnerschaft wichtiger Interessengruppen und Einrichtung technischer HTN-Arbeitsgruppen auf nationaler Ebene und in den teilnehmenden Provinzen;
2. Um wichtige Erleichterer und Hindernisse zu identifizieren, die die Annahme, Integration, Ausweitung und Aufrechterhaltung der SAIA-HTN-Implementierungsstrategie beeinträchtigen könnten;
3. Durchführung einer Pilotstudie zur Bewertung der Durchführbarkeit und Akzeptanz der vom MOH-Betreuer des Distrikts geleiteten SAIA-HTN-Intervention über sechs Monate in einer Primärversorgungseinrichtung (um Tools und Standardarbeitsanweisungen nach Bedarf neu zu gestalten);
4. Entwicklung einer distriktbasierten Verbreitung und Implementierung von SAIA-HTN (SCALE SAIA-HTN) unter Verwendung des Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM)-Modells zur Evaluierung des Programms: a.Bestimmung des Anteils von Gesundheitseinrichtungen und Bevölkerung in der Provinz erreicht und Identifizierung nicht erreichter Untergruppen (Ziel: 33 % der Einrichtungen und 80 % HIV+-Erwachsene erreicht); b. Bewertung der Interventionswirkung auf HTN-Prozessmaßnahmen (BP-Screening, HTN-Diagnose, HTN-Medikamenteneinleitung, Aufrechterhaltung der HTN-Behandlung) und HTN-Behandlungseffektivität (HTN-Kontrolle, Unterdrückung der HIV-Viruslast); c. Bestimmen Sie den Anteil der Distrikte und Einrichtungen, die die Intervention annehmen (Ziel: 95 %), und untersuchen Sie die Determinanten der Adoption, die anhand der Organizational Readiness for Implementing Change (ORIC) ermittelt wurden; d.Bestimmung der Kernelemente des skalierten SAIA-HTN-Implementierungsprozesses und Beschreibung der Erfolgs-/Misserfolgstreiber unter Verwendung des Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR); e. Berechnen Sie den Anteil der Distrikte, die die Intervention 7, 14, 21 Monate nach der Einführung aufrechterhalten (Ziel: > 90 % nach 7 Monaten, > 80 % nach 14 Monaten und > 65 % nach 21 Monaten).
5. Bestimmen Sie die Kosten von SCALE SAIA-HTN für die Optimierung der Versorgungskaskade, einschließlich der Gesamt- und Zusatzkosten für die Integration der HTN-Diagnose und des Managements in die HIV-Versorgung.

Methoden Die Ermittler werden die SAIA-Strategie verwenden, um miteinander verbundene Leistungserbringungsschritte zu visualisieren und zu quantifizieren, die auf früheren SAIA-Forschungen, epidemiologischen Forschungen zu HTN und laufenden Forschungen von SAIA-HTN basieren, um das HTN-Screening, die Pflege und Behandlung für Menschen mit HIV in Zentralmosambik zu optimieren (zur Bewertung Wirksamkeit von SAIA-HTN auf Gesundheitsergebnisse auf System- und Patientenebene für Menschen mit HIV).

Studienplan: Die Ermittler werden mehrere neuartige Methoden der Implementierungswissenschaft verwenden, um zu verstehen und zu erklären, was die Implementierungsergebnisse beeinflusst, einschließlich i) des CFIR, um Hindernisse und Erleichterer (Determinanten) für die Implementierung zu identifizieren, ii) der ORIC-Skala, um die Bereitschaft für Veränderungen als Organisation zu bewerten -Level-Determinante für die Adoption, und iii) das RE-AIM-Bewertungsrahmenwerk, das die Auswirkungen der Wirkstoffe auf die öffentliche Gesundheit misst (Reichweite, Wirksamkeit, Adoption, Implementierung und Wartung).

Planungsphase: Die Ermittler werden eine multisektorale Stakeholder-Partnerschaft mobilisieren, eine Bedarfsanalyse durchführen (um Förderer und Hindernisse zu bewerten, die die Einführung, Integration, Ausweitung und Aufrechterhaltung von SCALE SAIA-HTN in der Provinz beeinträchtigen könnten) und die Durchführbarkeit der Intervention testen und Akzeptanz über sechs Monate in einer Klinik (zur Verfeinerung der Implementierungsverfahren für das anschließende Scale-out und Scaling-up).

Implementierungsphase: „Scale-out“ von SAIA-HTN zum Testen einer neuartigen Bereitstellungsmodalität (unter Verwendung von Distrikt-Supervisoren), „Scale-up“, um eine zusätzliche Provinz in einem neuartigen geografischen Gebiet abzudecken, und Bewertung der Auswirkungen auf die Kaskadenleistung und die Patientenergebnisse. Die Ermittler werden Gesundheitseinrichtungen aus den 6 Distrikten in der Provinz Maputo nach dem Zufallsprinzip drei Implementierungswellen zuordnen, die jeweils 6 Einrichtungen (über 2 Distrikte pro Welle) umfassen, die eine 7-monatige intensive Implementierungsphase durchlaufen, gefolgt von einer Erhaltungsphase für 7, 14 oder 21 Monate bzw.

Die SAIA-HTN-Implementierungsstrategie verwendet einen iterativen, fünfstufigen Prozess, der auf Einrichtungsebene angewendet wird, um Klinikpersonal und Managern einen Systemüberblick über die Kaskadenleistung zu geben, vorrangige Bereiche für Verbesserungen zu identifizieren, modifizierbare Lösungen zu erkennen und Workflow-Modifikationen zu testen.

SCALE SAIA-HTN wird die Integration und Skalierung von SAIA-HTN durch routinemäßige Managementsysteme testen, die sich auf Vorgesetzte des Gesundheitsministeriums (MOH) des Distrikts als Verbreitungsagenten (und nicht auf Forschungskrankenschwestern) in drei Einrichtungen pro Distrikt während eines 7-monatigen Intensivtests stützen Phase (betreut durch Studienassistenten) und anschließende Unterstützungsphase (unabhängig geleitet von Distrikt-MOH-Supervisoren). Basierend auf den Versuchsergebnissen werden die Ermittler die Kosten und potenziellen Vorteile des HTN-Managements für Menschen mit Menschen mit HIV unter Berücksichtigung verschiedener landesweiter Skalierungsszenarien modellieren. Die Studie wird in der Entwicklung und Verbreitung des SCALE SAIA-HTN-Pakets gipfeln, das die Studienergebnisse zusammenfasst und Umsetzungs- und Kostenleitlinien bereitstellt, um die Entwicklung von Richtlinien zu informieren und die nationale Ausweitung durch routinemäßige Managementstrukturen zu unterstützen.

Studiendesign: schrittweise Einführung (abgestufter Keil) mit zufälliger Zuweisung von zwei Distrikten zu jeder der drei 7-monatigen Interventionswellen, um bis zum Ende der Studie 6 Distrikte in der Provinz Maputo zu erreichen.

Studienumfeld: Provinz Maputo (Bevölkerung von ungefähr 880.000 Einwohnern; > 98 % der formellen Gesundheitsdienste werden von Kliniken des öffentlichen Sektors angeboten). Gesundheitseinrichtungen mit der höchsten Anzahl aktiver HIV+-Patienten auf ART werden aufgenommen.

Studienteam: Dieses Projekt bringt ein vielfältiges und einzigartig qualifiziertes Team von Wissenschaftlern aus den Bereichen Herz-Kreislauf, HIV, Gemeindeerhebungen, Gesundheitssysteme und Umsetzung zusammen.

Verfahren Stakeholder-Treffen: Schaffung einer sektorübergreifenden Partnerschaft wichtiger Stakeholder und Einrichtung von technischen HTN-Arbeitsgruppen (TWG) auf nationaler Ebene und mit den teilnehmenden Provinzen.

Feldbesuche von Interessenvertretern bei der SAIA-HTN-Studie in Zentralmosambik: für Schlüsselpersonal und Distrikt-MOH-Aufseher aus der Pilotanlage.

Orientierungstreffen/Workshops: zur Einführung von SCALE SAIA-HTN, des Implementierungsansatzes und des Evaluierungsdesigns für Studienprüfer, MOH-Manager der Provinzen und Distrikt-MOH-Supervisoren in jeder Provinz, die die Studienverfahren sowie die klinischen und organisatorischen Fähigkeiten überprüfen und vereinbaren. Gebäudeansätze. Während der beiden Phasen des Projekts wird die TWG über Mediatoren und Aktionsmechanismen, Erweiterungs- und Erhaltungsbemühungen informieren und sicherstellen, dass auf lokale Bedürfnisse eingegangen wird; Am Ende der Planungsphase wird die TWG die Ergebnisse überprüfen, notwendige Anpassungen diskutieren und SCALE SAIA-HTN für die Implementierungsphase verfeinern.

Standardisierte Bereitschaftsbewertungen: in den 6 Gesundheitseinrichtungen der ersten Welle zur Bewertung der strukturellen und organisatorischen Bereitschaft zur Erbringung von HTN-Diensten (ORIC-Maßnahmen, Personalbestand, Attribute und Schulung, Verfügbarkeit wesentlicher Güter, Ausrüstung und Verbrauchsmaterialien sowie Infrastruktur) und für nachfolgende Wellen zuvor wiederholt intensive Umsetzungsphasen einzuleiten.

Pilotstudie: Ambulantes Personal, das die HIV/CVD-Versorgung verwaltet, und Bezirks-MOH-Supervisoren werden an einem Orientierungstraining zur Durchführbarkeit und Akzeptanz der SCALE SAIA-HTN-Intervention teilnehmen, das über sechs Monate in einer Primärversorgungseinrichtung durchgeführt wird. Tools und Standardarbeitsanweisungen werden nach Bedarf für die Implementierungsphase neu gestaltet. Das einrichtungsbasierte HTN-Screening wird von Pflegekräften beim Eintritt in die Piloteinrichtung durchgeführt; Alle (neuen und bestehenden) Bluthochdruckpatienten werden mit Unterstützung von Distrikt-Supervisoren und Studienteams rekrutiert. Machbarkeit und Akzeptanz umfassen i) die Messung der Interventionstreue, -reichweite und -offenlegung sowie deren Akzeptanz; ii) Wissens- und Kompetenzfragebogen für Gesundheitspersonal. Folgebesuche sowohl zur Überwachung als auch zur Unterstützung der Implementierung werden im ersten Monat zweimal und danach monatlich durchgeführt. Zusätzliche Daten werden erhoben durch: Interviews mit Schlüsselinformanten mit den Bezirksvorgesetzten, Einrichtungsleitern und Mitarbeitern an vorderster Front, um die Akzeptanz des Inhalts und der Durchführung der Intervention zu bewerten; Fragebogen an das teilnehmende Personal vor und nach der Intervention.

Reichweite, Effektivität, Einführung, Implementierung und Aufrechterhaltung der Programme bewerten (RE-AIM) anhand von Studienberichten den Anteil der von SCALE SAIA-HTN erreichten Einrichtungen in den beiden Provinzen abschätzen (Ziel: 30%); Bestimmung der Anzahl und des Anteils der HIV-infizierten Erwachsenen mit HTN erreicht (Zielwert: 80 %).

Wirksamkeit: Wirksamkeit der HTN-Behandlung (primärer Wirksamkeitsendpunkt: HTN-Kontrolle, sekundärer Endpunkt: Unterdrückung der HIV-Viruslast, Anteil der HIV-infizierten Patienten, die in ambulanten Diensten auf HTN gescreent wurden, HTN-Diagnose, HTN-Verschreibung geeigneter Patienten, > 90 % Einhaltung der HTN durch Patienten Behandlung).

Adoption: ORIC-Bewertungsskala (Ziel von 95 %), die für sechs Mitarbeiter an vorderster Front verwendet wird, die in der gesamten HIV-HTN-Kaskade und in der Leitung der Einrichtung in jeder Klinik (n = 108) arbeiten, um Determinanten der Adoption zu beschreiben.

Umsetzung: Die Tools auf der CFIR-Website werden angepasst, um Daten über Interviews und FGDs mit Einrichtungs- und Distriktmitarbeitern (qualitativ), Interventionssitzungsprotokollen (qualitativ) und jährlichen quantitativen Fragebögen zu sammeln, um die strukturellen Determinanten der Einrichtung für die Umsetzung der HTN-Managementrichtlinien zu quantifizieren.

Wartung. Anteil der Distrikte, die die geplante Intervention 7, 14 und 21 Monate nach der Einführung aufrechterhalten (Ziel: > 90 % nach 7 Monaten, > 80 % nach 14 Monaten und > 65 % nach 21 Monaten). Tiefeninterviews und FGDs, um die Perspektiven der Distrikte/Einrichtungen auf Determinanten der Nachhaltigkeit zu untersuchen

Bestimmen Sie die Kosten von SCALE SAIA-HTN für die Optimierung der Versorgungskaskade: Gesamt- und Zusatzkosten für die Integration der HTN-Diagnose und des Managements in die HIV-Versorgung. Die Kosten werden anhand einer Mischung aus Bruttokostenrechnung und Mikrokostenrechnung gemessen. Die Kosteneffektivitätsanalyse folgt dem 2. Panel und den konsolidierten Berichtsstandards für die wirtschaftliche Bewertung (CHEERS-Checkliste).