Pooperační užívání opioidů a výskyt ileu --- Případová kontrolní studie

2.1 Uspořádání studie Pro tuto případovou a kontrolní studii byly všechny elektivní laparoskopické kolorektální výkony provedené ve fakultní nemocnici mezi lednem 2018 a červnem 2020 retrospektivně shromážděny přezkoumáním databáze ústavní kolorektální chirurgie. Protokol studie byl schválen Institutional Review Board of Peking University People's Hospital (2021PHB144-001, 24. května 2021), Peking, Čína a kvůli retrospektivnímu návrhu bylo upuštěno od informovaného souhlasu.

Anesteziologický lékařský informační systém byl vyhledán pro pacienty ve věku 18 let a starší, podstupující elektivní laparoskopické kolorektální výkony, kteří pooperačně dostávali pacientem řízenou intravenózní analgezii. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli chronické užívání opiátů, přešli na otevřenou léčbu, byli přijati na jednotku intenzivní péče (JIP), pacientem s řízenou analgezií (PCA) jinými režimy než sufentanil, PCA užívali kratší dobu než 48 hodin nebo nekompletní záznam o pooperačním užívání opioidů. Pacienti byli sledováni až do propuštění z nemocnice.

2.2 Rozdělení pacientů Pacienti, kteří prodělali pooperační ileus, byli zařazeni do skupiny ileus. V souladu s definicí Vather et al vyžadovala diagnóza pooperačního ileu 2 nebo více následujících přetrvávajících příznaků čtvrtý pooperační den a dále: nevolnost a zvracení, neschopnost tolerovat pevnou nebo polotekutou stravu nebo nevylučování plynů nebo stolice během 24 hodin, abdominální distenze a radiologický důkaz ileu. Pacientské diagramy včetně rentgenových snímků byly vyhodnoceny retrospektivně. Diagnóza ileu byla ve všech případech potvrzena klinicky i radiograficky. Kontrolní skupina (v poměru 1:1) byla porovnána výběrem stejného věkového rozmezí (±5 let věku), stejného stupně klasifikace Americké anesteziologické společnosti (ASA) a stejných typů operací (kolektomie, resektomie, resekce celého tlustého střeva nebo jiné).

2.3 Perioperační léčba Všichni pacienti podstoupili standardní anesteziologický protokol pro laparoskopické kolorektální výkony v Pekingské univerzitní lidové nemocnici. Pacienti mohou dostávat bilaterální bloky transversus abdominis roviny (TAP) (0,3% ropivakain 30~40 ml pod ultrazvukovou kontrolou) podle uvážení odpovědného anesteziologa.

Celková anestezie byla vyvolána pomocí etomidátu (0,2-0,6 mg/kg) a sufentanilu (0,3 μg/kg) a udržována kontinuální infuzí propofolu (4-6 mg/kg/h) k dosažení bispektrálního indexu 40-60. Cisatrakurium (0,15 mg/kg) bylo injikováno intravenózně pro usnadnění endotracheální intubace. Před kožní incizí byl přidán intravenózní sufentanil (0,1 μg/kg). Během chirurgického zákroku byla kontinuální infuze remifentanilu (0,1–0,2 μg/kg/min) upravena tak, aby srdeční frekvence (HR) a střední arteriální krevní tlak (MAP) byly v rozmezí 80–120 % výchozí hodnoty. Hypotenze (MAP < 80 % výchozí hodnoty) trvající 3 minuty byla zvládnuta bolusem 6 mg efedrinu nebo 50 μg fenylefrinu. Bradykardie (HR < 45/min) byla léčena atropinem (0,25-0,5 mg). Na konci operace byly použity neostigmin (1 mg) a atropin (0,5 mg) k antagonizaci nervosvalové blokády a tracheální extubace byla provedena, když byl pacient plně probuzen a dostatečně dýchal. Pacienti byli převedeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU) a propuštěni, když Modified Aldrete Score dosáhlo 10.

2.4 Řízení pooperační bolesti Řízení pooperační bolesti bylo zpoplatněno službou akutní bolesti (APS). Akutní bolest nebo vedlejší účinky související s opioidem byly zvládnuty pomocí zařízení pro intravenózní pacientem kontrolovanou analgezii (PCA). Pacienti dostávali intravenózní, intramuskulární nebo perorální analgetický záchranný prostředek až po vysazení PCA.

Obecně bylo po tracheální extubaci připojeno zařízení pro analgezii kontrolovanou pacientem (PCA). PCA byla nastavena tak, aby poskytovala bolus 2~3 μg sufentanilu (1 μg/ml) s dobou blokování 10~15 minut s bazální infuzí nebo bez ní, 2~3 ml/h (sufentanil 1 μg/ml), která byla nastavena na uvážení odpovědného anesteziologa podle věku a hmotnosti pacienta. Po operaci bylo skóre bolesti hodnoceno slovně pomocí 11bodové numerické hodnotící škály (NRS), na které 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší představitelnou bolest. Pacienti si mohli sami podat intravenózní bolus sufentanilu prostřednictvím PCA (2~3 μg, 1 μg/ml) po operaci jako záchrannou analgezii, když bylo skóre NRS ≥4, nebo podle potřeby. PCA byla udržována alespoň prvních 48 hodin po operaci.

2.5 Výsledky studie a měření Na základě přehledu literatury bylo zvažováno několik potenciálních rizikových faktorů pro POI. Výchozí faktory zahrnovaly věk (shodné), pohlaví, BMI, přítomnost hlavních komorbidit (kardiovaskulární onemocnění, cerebrální onemocnění, plicní onemocnění nebo diabetes), klasifikaci ASA (shoda) a předchozí břišní operaci. Operativní faktory zahrnovaly typ operace (shodující se), délku operace, odhadovanou krevní ztrátu, celkový vstup, dobu do vyprazdňování stolice u pacientů bez enterostomie, dobu do tolerance orální diety a pooperační délku hospitalizace. Rizikové faktory související s analgezií zahrnovaly blok TAP, intraoperační užívání opioidů (přepočteno na ekvivalentní dávky morfinu, mg/kg), pooperační den 1 (POD1) a celkový pooperační opioid (Sufentanil, μg/kg) a nastavení PCA ( s bazální infuzí nebo bez ní). Pooperační NRS v klidu a při kašli byly zaznamenány. Nežádoucí příhody, které se vyskytly před propuštěním, byly také shromážděny z nemocniční tabulky.

2.6 Statistická analýza Statistická analýza byla provedena pomocí statistického softwarového balíku SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD) nebo mediány s mezikvartilním rozsahem a kategorické proměnné jako čísla a procenta. Rozdíly mezi skupinami byly hodnoceny pomocí nezávislého t testu nebo Mann-Whitneyho U testu pro spojité proměnné a χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné, podle potřeby.