Uso postoperatorio di oppioidi e occorrenza dell'ileo --- Uno studio caso controllo

2.1 Disegno dello studio Per questo studio caso-controllo, tutte le procedure colorettali laparoscopiche elettive eseguite presso un ospedale universitario tra gennaio 2018 e giugno 2020 sono state raccolte retrospettivamente esaminando il database istituzionale di chirurgia colorettale. Il protocollo dello studio è stato approvato dall'Institutional Review Board del Peking University People's Hospital (2021PHB144-001, 24 maggio 2021), Pechino, Cina, e il consenso informato è stato revocato a causa del disegno retrospettivo.

Il sistema informativo medico anestesiologico è stato cercato per pazienti di età pari o superiore a 18 anni, sottoposti a procedure colorettali laparoscopiche elettive che hanno ricevuto analgesia endovenosa controllata dal paziente dopo l'intervento. I pazienti sono stati esclusi se avevano un uso cronico di oppioidi, convertito in aperto, ricoverato in unità di terapia intensiva (ICU), regimi di analgesia controllata dal paziente (PCA) diversi da sufentanil, PCA utilizzato per meno di 48 ore o record di utilizzo di oppioidi postoperatorio incompleto. I pazienti sono stati seguiti fino alla dimissione dall'ospedale.

2.2 Assegnazione dei pazienti I pazienti che hanno manifestato ileo postoperatorio sono stati inclusi nel gruppo ileo. In accordo con la definizione di Vather et al, la diagnosi di ileo postoperatorio richiedeva 2 o più dei seguenti sintomi persistenti dal quarto giorno postoperatorio in poi: nausea e vomito, incapacità di tollerare una dieta solida o semiliquida o incapacità di espellere gas o feci durante un periodo di 24 ore, distensione addominale e evidenza radiologica di ileo. Le cartelle dei pazienti, comprese le radiografie, sono state valutate retrospettivamente. La diagnosi di ileo è stata confermata clinicamente e radiograficamente in tutti i casi. Il gruppo di controllo (con un rapporto 1:1) è stato abbinato selezionando la stessa fascia di età (±5 anni), lo stesso grado di classificazione dell'American Society of Anesthesiology (ASA) e gli stessi tipi di intervento chirurgico (colectomia, rettoctomia, resezione dell'intero colon o altro).

2.3 Gestione perioperatoria Tutti i pazienti hanno ricevuto il protocollo di anestesia standard per le procedure colorettali laparoscopiche all'interno del Peking University People's Hospital. I pazienti potrebbero ricevere blocchi bilaterali del piano trasverso dell'addome (TAP) (ropivacaina allo 0,3% di 30 ~ 40 ml sotto la guida ecografica) a discrezione dell'anestesista responsabile.

L'anestesia generale è stata indotta utilizzando etomidate (0,2-0,6 mg/kg) e sufentanil (0,3 μg/kg) e mantenuta con infusione continua di propofol (4-6 mg/kg/h) per raggiungere un indice bispettrale di 40-60. Il cisatracurio (0,15 mg/kg) è stato iniettato per via endovenosa per facilitare l'intubazione endotracheale. Sufentanil per via endovenosa (0,1 μg/kg) è stato aggiunto prima dell'incisione cutanea. Durante l'intervento chirurgico, l'infusione continua di remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/min) è stata regolata per mantenere la frequenza cardiaca (HR) e la pressione arteriosa media (MAP) entro l'80-120% del basale. L'ipotensione (MAP <80% del basale) della durata di 3 minuti è stata gestita con un bolo di 6 mg di efedrina o 50 μg di fenilefrina. La bradicardia (HR < 45/min) è stata trattata con atropina (0,25-0,5 mg). Al termine dell'intervento sono state utilizzate neostigmina (1 mg) e atropina (0,5 mg) per antagonizzare il blocco neuromuscolare e l'estubazione tracheale è stata eseguita quando il paziente era completamente sveglio e respirava adeguatamente. I pazienti sono stati trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) e dimessi quando il punteggio Aldrete modificato ha raggiunto 10.

2.4 Gestione del dolore postoperatorio La gestione del dolore postoperatorio è stata addebitata dall'Acute Pain Service (APS). Il dolore acuto o gli effetti collaterali correlati agli oppioidi sono stati gestiti attraverso l'impostazione di un dispositivo di analgesia controllata dal paziente per via endovenosa (PCA). I pazienti hanno ricevuto analgesici di salvataggio per via endovenosa, intramuscolare o orale solo dopo la sospensione del PCA.

In generale, dopo l'estubazione tracheale è stato applicato un dispositivo di analgesia controllata dal paziente (PCA). Il PCA è stato impostato per fornire un bolo di 2~3μg di sufentanil (1 μg/ml) con un tempo di blocco di 10~15 min con o senza infusione basale, 2~3ml/h (sufentanil 1μg/ml), che è stato impostato a a discrezione dell'anestesista di riferimento in base all'età e al peso del paziente. Dopo l'intervento chirurgico, il punteggio del dolore è stato valutato verbalmente utilizzando la scala di valutazione numerica a 11 punti (NRS), in cui 0 indica assenza di dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile. I pazienti potevano auto-somministrarsi sufentanil in bolo per via endovenosa tramite PCA (2~3μg, 1 μg/ml) dopo l'intervento come analgesia di salvataggio quando il punteggio NRS era ≥4 o secondo necessità. La PCA è stata mantenuta per almeno le prime 48 ore dopo l'intervento.

2.5 Risultati e misurazioni dello studio Sono stati presi in considerazione molteplici potenziali fattori di rischio per POI sulla base della revisione della letteratura. I fattori di riferimento includevano età (corrispondente), sesso, indice di massa corporea, presenza di principali comorbidità (malattie cardiovascolari, malattie cerebrali, malattie polmonari o diabete), classificazione ASA (corrispondente) e precedente intervento chirurgico addominale. I fattori operativi includevano il tipo di intervento chirurgico (corrispondente), la durata dell'intervento, la perdita di sangue stimata, l'input totale, il tempo necessario per evacuare le feci nei pazienti senza enterostomia, il tempo di tolleranza della dieta orale e la durata postoperatoria della degenza ospedaliera. I fattori di rischio correlati all'analgesia includevano il blocco TAP, l'uso intraoperatorio di oppioidi (convertito in dosi equivalenti di morfina, mg/kg), il giorno 1 postoperatorio (POD1) e l'oppioide postoperatorio totale (Sufentanil, μg/kg) e l'impostazione PCA ( con o senza infusione basale). NRS postoperatoria a riposo e quando sono stati registrati tosse. Anche gli eventi avversi verificatisi prima della dimissione sono stati raccolti dalla cartella ospedaliera.

2.6 Analisi statistica L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il pacchetto software statistico SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Le variabili continue sono espresse come media ± deviazione standard (SD) o mediane con intervallo interquartile e variabili categoriali come numeri e percentuali. Le differenze tra i gruppi sono state valutate utilizzando il test t indipendente o il test U di Mann-Whitney per le variabili continue e il test χ2 o il test esatto di Fisher per le variabili categoriche, a seconda dei casi.