Vyhodnocení tuhosti arterií ultrazvukem a vaskulárních komplikací u pacientů podstupujících implantaci aortální chlopně transfemorální transkatétrem: studie ULISSE. (ULISSE)

Základní informace Transkatétrová implantace aortální chlopně (TAVI) je zavedenou léčebnou modalitou u pacientů ve věku ≥ 75 let s těžkou symptomatickou aortální stenózou po vyhodnocení Heart Teamu (1). Pacienti s vysokým/prohibičním chirurgickým rizikem a očekávanou délkou života ≥ 1 rok jsou kandidáty na TAVI podle současných doporučení (1). V současné době se očekává progresivní nárůst TAVI procedur v souvislosti se stárnutím a prodlužováním délky života (2). Perkutánní, zejména transfemorální přístup představuje nejlepší volbu u velké většiny pacientů s TAVI, a to z důvodu jeho minimální invazivity a snížené úmrtnosti v důsledku nižšího výskytu periprocedurálního krvácení a cévních mozkových příhod [3,4]. Technický pokrok, zlepšení odbornosti a zjednodušení postupu vedou ke snížení vaskulárních komplikací, které jsou stále významné a spojené s nejhoršími výsledky pacientů (5). Některé faktory jsou považovány za faktory zvyšující riziko vaskulárních komplikací: faktory související s pacientem a související s procedurou. Mezi faktory související s pacientem patří ženské pohlaví, závažná vaskulární kalcifikace a onemocnění periferních cév. Rizikové faktory související s procedurou zahrnují zvýšený poměr sheathu k femorální arterii (SFAR) a zkušenost/zátěž centra TAVI (5). S ohledem na pokrok v technikách, technologii zařízení a klinických výsledcích za posledních 10 let byl publikován nový konsensus konsorcia Valve Academic Research Consortium (VARC), který poskytuje aktualizaci těchto nových klinických a výzkumných problémů v terapii aortální chlopně (6).

Arteriální tuhost je fyziologický jev, který se vyskytuje s věkem a zahrnuje změny složek extracelulární matrix arteriální stěny. Zejména elastinová vlákna podléhají proteolytické degradaci a chemické změně s následnou zvýšenou produkcí kolagenu buňkami hladkého svalstva cév s progresivním tuhnutím arteriální stěny (7). Arteriální ztuhlost se zdá být akcelerována za patologických stavů, jako je hypertenze, kouření, diabetes mellitus (DM) a onemocnění ledvin (8), navíc se ukázalo, že má dvakrát vyšší výskyt u žen ve srovnání s muži (9).

Pacienti s TAVI mají vyšší střední věk a komorbidity, které přímo korelují s arteriální tuhostí (7) a ženské pohlaví je považováno za vysoce rizikový znak pro vaskulární komplikace nezávisle na SFAR a ateroskleróze (5).

Arteriální tuhost vyvolává progresivní snižování pevnosti v tahu, elongace a tlaku při roztržení s následným poklesem bodu zlomu cév [10], což může být spojeno s vaskulárními komplikacemi. Zejména ztuhlost femorální arterie by mohla být predispozicí k tvorbě mikrolézí při přístupu k zařízení TAVI, což by mohlo způsobit selhání zařízení pro uzávěr cévy a cévní komplikace. Tuhost cévy může být navíc spojena s vyšším odporem při aplikaci TAVI přístrojem a zvýšenou pravděpodobností poranění cévy (zejména v přítomnosti tortuozity a malých průměrů tepen). V současné době neexistují žádné studie hodnotící vztah mezi arteriální tuhostí a TAVI cévními komplikacemi.

Cíl Cílem této studie je zhodnotit vztah mezi arteriální tuhostí a cévními komplikacemi TAVI, definovat nový prediktor cévních komplikací s cílem poskytnout přesnější informace pro plánování výkonů.

Cílové body Primární cílový bod studie je složen z: jakékoli život ohrožující, závažné nebo mírné krvácivé komplikace nebo jakékoli velké nebo malé komplikace cévního přístupu podle kritérií VARC 3 (6).

Sekundárními cílovými parametry jsou: doba do hemostázy, délka procedury, v nemocnici/30 dní jakékoli cévní komplikace, jakékoli krvácení, mortalita, cévní mozková příhoda/TIA, infarkt myokardu a hospitalizace, 1 rok mortalita, cévní mozková příhoda/TIA, infarkt myokardu, hospitalizace a modifikované VCD selhání, které bylo definováno jako selhání VCD při dosažení hemostázy během 5 minut nebo vyžadující další manévry (jako je endovaskulární stentování, chirurgické techniky, nafouknutí balónku nebo další uzavírací zařízení). Hodnocena byla také 30denní implantace PM a vzplanutí/recidiva FA.

Metody

1) MĚŘENÍ TEPENNÉ TUHOSTI Systémovou a lokální arteriální tuhost lze hodnotit různými neinvazivními metodami. Rychlost pulzní vlny (PWV) je nejpoužívanější, neinvazivní a přesná metoda pro hodnocení tuhosti aorty. PWV je silným prediktorem horšího kardiovaskulárního výsledku, který je nyní považován za zlatý standard měření arteriální tuhosti [11,12]. Navzdory těmto výhodám však PWV neodráží stupeň arteriosklerózy v místní arteriální stěně, protože je nepřímým měřítkem regionální arteriální tuhosti a vyžaduje speciální zařízení, které je v nemocničních centrech sotva dostupné. Pro překonání omezení PWV byly navrženy alternativní metody, zejména ultrazvukové metody jsou pro tento účel užitečným nástrojem, který umožňuje přímou vizualizaci arteriální stěny, měření průtoku krve pomocí Dopplerovy techniky a jsou dostupné ve velké většině nemocničních center. (13,14).

1a. Echokardiografické hodnocení rychlosti aortální pulzní vlny

Měření echokardiografické rychlosti pulzní vlny (PWV) vyžaduje registraci dopplerovských křivek na dvou místech tepny pro hodnocení doby průchodu. První akvizice by měla být v distálním oblouku aorty (T1: na úrovni počátku levé podklíčkové tepny), druhá v levé distální externí ilické tepně (T2) a poté by měla být vypočtena vzdálenost mezi místy tepny (D):

T1: časový interval mezi vrcholem vlny R na elektrokardiografii a nástupem PW dopplerovského signálu sestupné hrudní aorty; T2: časový interval mezi vrcholem vlny R na elektrokardiografii a nástupem PW dopplerovského signálu zevní ilické tepny (EIA).

D: vzdálenost od počátečního místa sestupné hrudní aorty (bod hodnocení T1) k EIA (bod hodnocení T2) bude měřena analýzou Angio CT.

Doba průchodu (∆T): vypočítá se jako rozdíl mezi časem od komplexu QRS do začátku průběhu EIA Dopplerovy křivky (T2) a časem od komplexu QRS do začátku dopplerovské křivky distálního aortálního oblouku (T1).

PWV: bude vypočítáno jako (T2-T1)/(D). Dopplerův objem vzorku bude nastaven na 5,07 mm a nízkorychlostní filtr bude redukován tak, aby byl začátek křivky blízko základní linie. Bylo zaznamenáno 5 po sobě jdoucích dopplerovských křivek při rychlosti rozmítání 100 mm/s.

1b. Echokardiografické hodnocení tuhosti femuru

Indexy femorální arteriální tuhosti byly vypočteny podle následujících vzorců (13,15):

1. Změna průměru tepny (mm)=SD-DD
2. Arteriální napětí = (SD-DD)/DD
3. Modul pružnosti E(p)=(SBP-DBP)/deformace
4. Index arteriální tuhosti ß=Ln (SBP/DBP)/deformace (Ln: přirozený logaritmus)
5. Koeficient roztažnosti tepen =(2×deformace)/(SBP-DBP)

SD je systolický arteriální průměr, DD je diastolický arteriální průměr a SBP a DBP jsou brachiální systolický a diastolický krevní tlak. Použití pažního namísto lokálního krevního tlaku (TK) může podhodnotit prediktivní hodnotu lokální tuhosti v důsledku amplifikace TK (tj. zvýšení TK podél arteriálního stromu). Velikost amplifikace se však stárnutím snižuje (14). V důsledku toho u starších populací (13,16) mohou místní indexy tuhosti vypočítané s brachiálním nebo lokálním PP přinést podobné výsledky. Index tuhosti β, navržený Hayashi et al. (17) poskytuje měření arteriální tuhosti nezávisle na krevním tlaku v době měření v rozmezí fyziologického krevního tlaku (63-200 mmHg).

Měření průměrů femorální arterie bude provedeno lineární sondou pouze u pacientů s přijatelným akustickým oknem společné femorální arterie a podstupujících transfemorální TAVI. Konfigurace M-Mode s paprskem kolmým na femorální tepnu (1 až 3 centimetry proximálně od bifurkace) bude použita pro měření SD i DD.

2) ZÁPIS PACIENTŮ

Před absolvováním procedury TAVI budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti:

Kritéria pro zařazení

• Věk ≥ 18 let
• Pacienti způsobilí pro transfemorální TAVI. Kritéria vyloučení
• Podmínky určující neadekvátní okna pro hodnocení dopplerovské pulzní vlny jak na úrovni oblouku aorty, tak na úrovni femorální tepny.
• CT vyšetření nebylo provedeno.

• Plánovaný chirurgický přístup.

  3) SBĚR A ANALÝZA DAT Pro sběr a správu dat bude využívána lokální databáze. Akvizice ultrazvuku a CT budou ukládány a vyhodnocovány offline pomocí specializovaného softwaru (EchoPAC; GE Healthcare. Horos; Apple) od 2 odborných vyšetřovatelů, kteří budou zaslepeni klinickými a laboratorními údaji; v případě neshody bude dosaženo konsenzuálního čtení s třetím vedoucím výzkumným pracovníkem.