VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLA RIGIDITÀ ARTERIOSA E DELLE COMPLICANZE VASCOLARI IN PAZIENTI SOTTOPOSTI AD IMPIANTO DI VALVOLA AORTICA TRANSFEMORALE TRANSCATETERE: STUDIO ULISSE. (ULISSE)

Background L'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è una modalità di trattamento consolidata in pazienti di età ≥ 75 anni con stenosi aortica sintomatica grave dopo la valutazione dell'Heart Team (1). I pazienti con rischio chirurgico elevato/proibitivo e aspettativa di vita ≥ 1 anno sono candidati a TAVI secondo le attuali linee guida (1). Al giorno d'oggi si prevede un progressivo aumento delle procedure TAVI, in relazione all'invecchiamento e all'aumentata aspettativa di vita (2). L'accesso percutaneo, in particolare trans-femorale, rappresenta la scelta migliore nella stragrande maggioranza dei pazienti TAVI, a causa della sua minima invasività e della ridotta mortalità, a causa di tassi inferiori di sanguinamenti periprocedurali e ictus (3,4). I progressi tecnici, il miglioramento delle competenze e la semplificazione della procedura, portano alla riduzione delle complicanze vascolari, ancora significative, e legate all'esito peggiore dei pazienti (5). Si ritiene che alcuni fattori aumentino il rischio di complicanze vascolari: fattori correlati al paziente e correlati alla procedura. I fattori correlati al paziente includono il sesso femminile, la calcificazione vascolare grave e la malattia vascolare periferica. I fattori di rischio correlati alla procedura consistono nell'aumento del rapporto guaina/arteria femorale (SFAR) e nell'esperienza del centro TAVI/carico di casi (5). Considerando i progressi degli ultimi 10 anni nelle tecniche, nella tecnologia dei dispositivi e nei risultati clinici, è stato pubblicato un nuovo manoscritto di consenso del Valve Academic Research Consortium (VARC) per fornire un aggiornamento di questi problemi clinici e di ricerca emergenti nella terapia della valvola aortica (6).

La rigidità arteriosa è un fenomeno fisiologico che si verifica con l'età e coinvolge cambiamenti nei componenti della matrice extracellulare della parete arteriosa. In particolare, le fibre di elastina subiscono degradazione proteolitica e alterazione chimica, con conseguente aumento della produzione di collagene, da parte delle cellule muscolari lisce vascolari con progressivo irrigidimento della parete arteriosa (7). La rigidità arteriosa sembra essere accelerata in condizioni patologiche, come ipertensione, fumo, diabete mellito (DM) e malattie renali (8), inoltre è stato dimostrato che ha un'incidenza doppia nelle donne rispetto agli uomini (9).

I pazienti con TAVI hanno un'età media e comorbidità più elevate, direttamente correlate alla rigidità arteriosa (7), e il genere femminile è una caratteristica considerata ad alto rischio di complicanze vascolari indipendentemente da SFAR e aterosclerosi (5).

La rigidità arteriosa induce una progressiva riduzione della resistenza alla trazione, dell'allungamento e della pressione di scoppio con conseguente abbassamento del punto di rottura dei vasi (10), che potrebbe essere associato a complicanze vascolari. In particolare, la rigidità dell'arteria femorale potrebbe predisporre alla formazione di microlesioni all'accesso del dispositivo TAVI, inducendo il fallimento dei dispositivi di chiusura vascolare e complicanze vascolari. Inoltre, la rigidità vasale può essere associata a una maggiore resistenza durante l'erogazione del dispositivo TAVI e a una maggiore probabilità di lesioni vascolari (soprattutto in presenza di tortuosità e piccoli diametri arteriosi). Ad oggi non esistono studi che valutino la relazione tra rigidità arteriosa e complicanze vascolari TAVI.

Obiettivo Lo scopo di questo studio è valutare la relazione tra rigidità arteriosa e complicanze vascolari TAVI, definendo un nuovo predittore di complicanze vascolari al fine di fornire informazioni più accurate per la pianificazione delle procedure.

Endpoint L'endpoint primario dello studio è un composito di: qualsiasi complicanza emorragica pericolosa per la vita, maggiore o minore, o qualsiasi complicazione maggiore o minore dell'accesso vascolare secondo i criteri VARC 3 (6).

Gli endpoint secondari sono: tempo all'emostasi, durata della procedura, in ospedale/30 giorni eventuali complicanze vascolari, eventuali sanguinamenti, mortalità, ictus/TIA, infarto miocardico e ospedalizzazione, mortalità a 1 anno, ictus/TIA, infarto miocardico, ospedalizzazione e VCD modificata fallimento, che è stato definito come fallimento del VCD nel raggiungere l'emostasi entro 5 minuti o che richiedono manovre aggiuntive (come stenting endovascolare, tecniche chirurgiche, gonfiaggio del palloncino o dispositivi di chiusura aggiuntivi). Sono stati valutati anche l'impianto di PM a 30 giorni e l'insorgenza/recidiva di FA.

Metodi

1) MISURAZIONE DELLA RIGIDITÀ ARTERIOSA La rigidità arteriosa sistemica e locale può essere valutata con diversi metodi non invasivi. La velocità dell'onda di polso (PWV) è il metodo più utilizzato, non invasivo e accurato per la valutazione della rigidità aortica. La PWV è un forte predittore di esiti cardiovascolari peggiori, ora considerata la misurazione della rigidità arteriosa gold standard (11,12). Tuttavia, nonostante questi vantaggi, la PWV non riflette il grado di arteriosclerosi della parete arteriosa locale, perché è una misura indiretta della rigidità arteriosa regionale e necessita di un dispositivo speciale scarsamente disponibile nei centri ospedalieri. Per superare le limitazioni del PWV, sono stati proposti metodi alternativi, in particolare i metodi ecografici sono uno strumento utile a questo scopo, consentendo la visualizzazione diretta della parete arteriosa, la misurazione del flusso sanguigno utilizzando la tecnica Doppler e sono disponibili nella stragrande maggioranza dei centri ospedalieri (13,14).

1a. Valutazione ecocardiografica della velocità dell'onda del polso aortico

La misurazione della velocità dell'onda del polso ecocardiografico (PWV) richiede la registrazione delle forme d'onda doppler in due siti arteriosi per la valutazione del tempo di transito. La prima acquisizione dovrebbe essere nell'arco aortico distale (T1: a livello dell'origine dell'arteria succlavia sinistra), la seconda nell'arteria iliaca esterna distale sinistra (T2) e quindi dovrebbe essere calcolata la distanza tra i siti dell'arteria (D):

T1: intervallo di tempo tra il picco dell'onda R all'elettrocardiografia e l'inizio del segnale PW Doppler dell'aorta toracica discendente; T2: intervallo di tempo tra il picco dell'onda R all'elettrocardiografia e l'inizio del segnale PW Doppler dell'arteria iliaca esterna (EIA).

D: la distanza dal sito iniziale dell'aorta toracica discendente (punto di valutazione T1) all'EIA (punto di valutazione T2) sarà misurata con l'analisi AngioTC.

Tempo di transito (∆T): calcolato come differenza tra il tempo dal complesso QRS all'inizio della forma d'onda Doppler EIA (T2) e il tempo dal complesso QRS all'inizio della forma d'onda Doppler dell'arco aortico distale (T1).

PWV: sarà calcolato come (T2-T1)/(D). Il volume del campione Doppler sarà impostato a 5,07 mm e il filtro a bassa velocità sarà ridotto per ottenere l'inizio della forma d'onda adiacente alla linea di base. Sono state registrate 5 forme d'onda Doppler consecutive a una velocità di scansione di 100 mm/sec.

1b. Valutazione ecocardiografica della rigidità femorale

Gli indici di rigidità arteriosa femorale sono stati calcolati secondo le seguenti formule (13,15):

1. Variazione del diametro arterioso (mm)=SD-DD
2. Ceppo arterioso=(SD-DD)/DD
3. Modulo elastico E(p)=(SBP-DBP)/deformazione
4. Indice di rigidità arteriosa ß=Ln (SBP/DBP)/strain (Ln: logaritmo naturale)
5. Coefficiente di distensibilità arteriosa =(2×strain)/(SBP-DBP)

SD è il diametro arterioso sistolico, DD è il diametro arterioso diastolico e SBP e DBP sono rispettivamente la pressione arteriosa brachiale sistolica e diastolica. L'uso della pressione arteriosa brachiale anziché locale può sottostimare il valore predittivo della rigidità locale dovuta all'amplificazione della pressione arteriosa (cioè l'aumento della pressione arteriosa lungo l'albero arterioso). L'entità dell'amplificazione, tuttavia, tende a ridursi con l'invecchiamento (14). Di conseguenza, nelle popolazioni anziane (13,16), gli indici di rigidità locale calcolati con PP brachiale o locale possono produrre risultati simili. Indice di rigidità β, suggerito da Hayashi et al. (17) fornisce una misurazione della rigidità arteriosa indipendente dalla pressione arteriosa al momento della misurazione all'interno dell'intervallo fisiologico della pressione arteriosa (63-200 mmHg).

La misurazione dei diametri dell'arteria femorale sarà acquisita con sonda lineare solo in pazienti con finestra acustica dell'arteria femorale comune accettabile e sottoposti a TAVI transfemorale. La configurazione M-Mode con raggio perpendicolare all'arteria femorale (da 1 a 3 centimetri prossimale dalla biforcazione) verrà utilizzata sia per la misurazione SD che DD.

2) ISCRIZIONE DEI PAZIENTI

I pazienti consecutivi saranno arruolati prima di sottoporsi alla procedura TAVI:

Criterio di inclusione

• Età ≥ 18 anni
• Pazienti eleggibili per TAVI transfemorale. Criteri di esclusione
• Condizioni che determinano finestre inadeguate per la valutazione del doppler dell'onda di polso sia a livello dell'arco aortico che dell'arteria femorale.
• TAC non eseguita.

• Accesso chirurgico programmato.

  3) RACCOLTA E ANALISI DEI DATI Il database locale sarà utilizzato per la raccolta e la gestione dei dati. Le acquisizioni di ecografie e scansioni TC verranno archiviate e valutate offline utilizzando un software dedicato (EchoPAC; GE Healthcare. Oro; Apple) da 2 ricercatori esperti che saranno ciechi rispetto ai dati clinici e di laboratorio; in caso di discordanza, si raggiungerà una lettura consensuale con un terzo ricercatore senior.