Ultralydsarteriel stivhedsevaluering og vaskulære komplikationer hos patienter, der gennemgår transfemoral transkateter Aortaklapimplantation: ULISSE-undersøgelse. (ULISSE)

Baggrund Transkateter aortaklapimplantation (TAVI) er en etableret behandlingsmodalitet hos patienter ≥ 75 år med svær symptomatisk aortastenose efter Heart Team-evaluering (1). Patienter med høj/prohibitiv kirurgisk risiko og forventet levetid ≥ 1 år er kandidater til TAVI i henhold til de gældende retningslinjer (1). I dag forventes en progressiv stigning i TAVI-procedurer i forhold til aldring og øget forventet levetid (2). Perkutan, især trans-femoral, adgang repræsenterer det bedste valg hos langt de fleste TAVI-patienter på grund af dens minimale invasivitet og reducerede dødelighed på grund af lavere frekvenser af periprocedurelle blødninger og slagtilfælde (3,4). Tekniske fremskridt, forbedring af ekspertise og forenkling af proceduren, fører til reduktion af vaskulære komplikationer, som stadig er betydelige og er forbundet med de værste patienters udfald (5). Nogle faktorer anses for at øge risikoen for vaskulær komplikation: patientrelaterede og procedurerelaterede faktorer. Patientrelaterede faktorer omfatter kvindeligt køn, alvorlig vaskulær forkalkning og perifer vaskulær sygdom. Procedurerelaterede risikofaktorer består af øget sheath til femoral arterie ratio (SFAR) og TAVI center erfaring/tilfældebelastning (5). I betragtning af de seneste 10 års fremskridt inden for teknikker, udstyrsteknologi og kliniske resultater, blev et nyt Valve Academic Research Consortium (VARC) konsensusmanuskript offentliggjort for at give en opdatering af disse nye kliniske og forskningsmæssige problemer inden for aortaklapterapi (6).

Arteriel stivhed er et fysiologisk fænomen, der opstår med alderen og involverer ændringer i ekstracellulære matrixkomponenter i arterievæggen. Især elastinfibrene gennemgår proteolytisk nedbrydning og kemisk ændring, med deraf følgende øget produktion af kollagen, af vaskulære glatte muskelceller med progressiv arterievægsstivning (7). Arteriel stivhed ser ud til at blive accelereret under patologiske tilstande, såsom hypertension, rygning, diabetes mellitus (DM) og nyresygdom (8), desuden har det vist sig at have en dobbelt så høj forekomst hos kvinder sammenlignet med mænd (9).

TAVI-patienter har højere medianalder og komorbiditeter, direkte korreleret med arteriel stivhed (7), og kvindelig køn anses for at være en højrisikofunktion for vaskulær komplikation uafhængigt af SFAR og åreforkalkning (5).

Arteriel stivhed inducerer progressiv reduktion af trækstyrke, forlængelse og sprængningstryk med deraf følgende fald af karbrudspunkt (10), som kan være forbundet med vaskulære komplikationer. Især lårbensarteriestivhed kan disponere for dannelse af mikrolæsioner ved adgang til TAVI-enheder, hvilket inducerer svigt af vaskulære lukkeanordninger og vaskulære komplikationer. Ydermere kan karstivhed være forbundet med en højere modstand under levering af TAVI-enhed og øget sandsynlighed for karskade (især ved tilstedeværelse af snirkler og små arteriediametre). I dag er der ingen undersøgelser, der vurderer forholdet mellem arteriel stivhed og TAVI vaskulære komplikationer.

Formål Formålet med denne undersøgelse er at evaluere sammenhængen mellem arteriel stivhed og TAVI vaskulære komplikationer, definere en ny prædiktor for vaskulære komplikationer for at give mere præcis information til procedureplanlægning.

Endpoints Det primære studie-endepunkt er en sammensætning af: enhver livstruende, større eller mindre blødningskomplikation eller enhver større eller mindre vaskulær adgangskomplikation i henhold til VARC 3-kriterier (6).

De sekundære endepunkter er: tid til hæmostase, procedurelængde, på hospital/30 dage eventuelle vaskulære komplikationer, eventuelle blødninger, mortalitet, slagtilfælde/TIA, myokardieinfarkt og hospitalsindlæggelse, 1 års mortalitet, slagtilfælde/TIA, myokardieinfarkt, hospitalsindlæggelse og modificeret VCD svigt, som blev defineret som svigt af VCD'en til at opnå hæmostase inden for 5 minutter eller krævede yderligere manøvrer (såsom endovaskulær stenting, kirurgiske teknikker, ballonoppustning eller yderligere lukkeanordninger). 30-dages PM-implantation og FA-opstandelse/-tilbagefald blev også evalueret.

Metoder

1) MÅLING AF ARTERIELSTIVhed Systemisk og lokal arteriel stivhed kan evalueres ved forskellige ikke-invasive metoder. Pulsbølgehastighed (PWV) er den mest udbredte, ikke-invasive og nøjagtige metode til evaluering af aortastivhed. PWV er en stærk prædiktor for kardiovaskulært værre udfald, som nu anses for at være den gyldne arterielle stivhedsmåling (11,12). På trods af disse fordele afspejler PWV dog ikke graden af ​​arteriosklerose i den lokale arterievæg, fordi det er et indirekte mål for regional arteriel stivhed og har behov for en særlig anordning, der næppe er tilgængelig på hospitalscentre. For at overvinde PWV-begrænsninger er alternative metoder blevet foreslået, især ultralydsmetoder er et nyttigt værktøj til dette formål, som muliggør direkte visualisering af arterievæggen, måling af blodgennemstrømning ved hjælp af Doppler-teknikken og er tilgængelige i langt de fleste hospitalscentre (13,14).

1a. Ekkokardiografisk vurdering af aortapulsbølgehastighed

Måling af ekkokardiografisk pulsbølgehastighed (PWV) kræver registrering af doppler-bølgeformer på to arteriesteder til evaluering af transittid. Den første optagelse skal være i den distale aortabue (T1: ved niveauet af venstre subclavia arterie-oprindelse), den anden i den venstre distale eksterne iliaca arterie (T2), og derefter skal afstanden mellem arteriesteder beregnes (D):

T1: tidsinterval mellem peak R-bølgen på elektrokardiografi og indtræden af ​​PW Doppler-signalet fra den nedadgående thoraxaorta; T2: tidsinterval mellem peak R-bølgen på elektrokardiografi og indtræden af ​​PW Doppler-signalet fra den eksterne iliacarterie (EIA).

D: afstand fra startstedet for den nedadgående thoraxaorta (T1 evalueringspunkt) til EIA (T2 evalueringspunkt) vil blive målt med Angio CT-analyse.

Transittid (∆T): beregnes som forskellen mellem tiden fra QRS-komplekset til begyndelsen af ​​EIA Doppler-bølgeformen (T2) og tiden fra QRS-komplekset til begyndelsen af ​​den distale aortabue-Doppler-bølgeform (T1).

PWV: vil blive beregnet som (T2-T1)/(D). Doppler-prøvevolumen indstilles til 5,07 mm, og lavhastighedsfilteret vil blive reduceret for at få begyndelsen af ​​bølgeformen ved siden af ​​basislinjen. 5 på hinanden følgende Doppler-bølgeformer blev registreret ved en sweep-hastighed på 100 mm/sek.

1b. Ekkokardiografisk vurdering af lårbensstivhed

Femoral arteriel stivhedsindeks blev beregnet i henhold til følgende formler (13,15):

1. Arteriel diameterændring (mm)=SD-DD
2. Arteriel strain=(SD-DD)/DD
3. Elasticitetsmodul E(p)=(SBP-DBP)/stamme
4. Arteriel stivhedsindeks ß=Ln (SBP/DBP)/belastning (Ln: naturlig logaritme)
5. Arteriel udspilningskoefficient =(2×strain)/(SBP-DBP)

SD er systolisk arteriel diameter, DD er diastolisk arteriel diameter og SBP og DBP er henholdsvis brachialt systolisk og diastolisk blodtryk. Brugen af ​​brachial i stedet for lokalt blodtryk (BP) kan undervurdere den prædiktive værdi af lokal stivhed på grund af BP-amplifikation (dvs. stigningen i BP langs arterietræet). Størrelsen af ​​forstærkningen har dog en tendens til at reducere med aldring (14). I ældre populationer (13,16) kan lokale stivhedsindekser beregnet med brachial eller lokal PP derfor give lignende resultater. Stivhedsindeks β, foreslået af Hayashi et al. (17) giver en måling af arteriel stivhed uafhængig af blodtryk på måletidspunktet inden for det fysiologiske blodtryksområde (63-200 mmHg).

Måling af femoral arteriediametre vil kun blive foretaget med lineær probe hos patienter med acceptabelt fælles akustisk femoral arterievindue og gennemgår transfemoral-TAVI. M-Mode konfiguration med stråle vinkelret på femoral arterie (1 til 3 centimeter proksimalt fra bifurkation) vil blive brugt til både SD og DD måling.

2) TILMELDING AF PATIENTER

Konsekutive patienter vil blive tilmeldt, før de gennemgår TAVI-proceduren:

Inklusionskriterier

• Alder ≥ 18 år
• Patienter kvalificerede til transfemoral TAVI. Eksklusionskriterier
• Betingelser, der bestemmer utilstrækkelige vinduer til evaluering af pulsbølge-doppler både på aortabue- og femoralarterieniveau.
• CT-scanning ikke udført.

• Planlagt kirurgisk adgang.

  3) DATAINDSAMLING OG ANALYSE Lokal database vil blive brugt til dataindsamling og -styring. Ultralyds- og CT-scanninger vil blive gemt og evalueret offline ved hjælp af dedikeret software (EchoPAC; GE Healthcare. Horos; Apple) af 2 ekspertforskere, som vil blive blindet over for kliniske data og laboratoriedata; i tilfælde af uoverensstemmelse opnås en konsensusaflæsning med en tredje senior investigator.