Obousměrné posílání SMS zpráv (2wT) ke zlepšení udržení pacientů s antiretrovirovou (ART) retenci v Malawi

V subsaharské Africe (SSA) ohrožují retenční problémy antiretrovirové terapie (ART) jak individuální zdraví, tak kontrolu epidemie HIV. Se značnými omezeními systému zdravotní péče a impozantním nedostatkem zdravotnických pracovníků (HCW) se služby ART v SSA snaží udržet krok s poptávkou a kontinuitou v péči ART. V rámci velkoobjemových veřejných ART klinik v SSA se mohou inovace mobilního zdraví (mHealth) ukázat jako zásadní pro podporu udržení více pacientů na ART se sníženou pracovní zátěží a nižšími náklady.

Lighthouse Trust (LT) je národní ART centrum excelence v Lilongwe v Malawi, které spolupracuje s malawiským ministerstvem zdravotnictví (MoH) s cílem poskytovat péči o HIV, léčbu a podporu v Malawi. Na jejích dvou vlajkových klinikách v Lilongwe je na ART 35 000 pacientů: 24 000 v Martin Preuse Center (MPC) a 11 000 v Lighthouse (LH). Pacienti v obou jsou spravováni prostřednictvím systému elektronických lékařských záznamů (EMRS) v reálném čase v místě péče. Navzdory své důležitosti je retence na klinikách MPC a LH nedostatečná: průměrně 67 % pacientů s ART je udrženo po 12 měsících, což je výrazně pod 90% prahem potřebným pro kontrolu epidemie. Od roku 2006 zavedly LH a MPC program uchovávání pacientů, „Back-To-Care“ (B2C), který sleduje pacienty s ART po telefonu nebo doma, kteří zmeškají návštěvu kliniky o více než 14 dní. Společnost B2C byla dobře uznávána pro svůj úspěch při navracení pacientů do péče. Přestože včasné sledování pacienta zvyšuje pravděpodobnost opětovného zapojení pacienta, snahy o uchování založené na sledování jsou reaktivní – čeká se, až klienti před intervencí vynechají návštěvu. B2C a další sledovací programy jsou vysoce náročné na zdroje a omezují rozsah. V MPC je každý měsíc naplánováno více než 7 800 plánovaných návštěv ART: z toho je více než 800 klientů považováno za ztracené pro následné sledování (LTFU) a jsou odkazováni na 8 B2C sledovačů na plný úvazek. Omezení zdrojů programu způsobují zpoždění B2C a mezery ve sledování, což výrazně snižuje efektivitu B2C a úspěšnost udržení. V červenci 2019 bylo v MPC vysledováno pouze 33 % oprávněných klientů, což je mezera ve sledování nalezená v jiných programech ART v SSA. V rámci stávajících omezených zdrojů je zapotřebí další proaktivní uchovávání, aby se LTFU snížily dříve, než k tomu dojde.

Proto Mezinárodní školicí a vzdělávací centrum pro zdraví (I-TECH) a LT při univerzitě ve Washingtonu s podporou MoH a Medic Mobile zavedlo inovativní, proaktivní systém uchovávání pacientů využívající obousměrné zasílání textových zpráv (2wT) mezi novými pacienty s ART a personál. Cílem 2wT je vyřešit potenciální problémy s uchováváním dat dříve, než nastanou, a zlepšit kvalitu dat (např. identifikace převodů), snížení zátěže B2C. Srovnání retence (výsledky ART, dodržování návštěv, VL) a doporučení B2C mezi novými klienty MPC ART ukázalo lepší retenci s možnými nižšími náklady.

Ministerstvo zdravotnictví Malawi pro HIV/AIDS (DHA) požádalo o malou randomizovanou kontrolní studii (RCT), aby poskytla přesnější důkazy o přínosu 2wT pro retenci ART.

Studijní paže:

ARM 1: Rutinní nový klient ART a postupy péče o B2C (kontrola):

Při zápisu do ART velká většina klientů (> 90 %) souhlasí s potenciálním sledováním B2C pacientů a vyplněním formulářů B2C pro vyhledání pacientů s telefonními čísly, mapou domácnosti a kontakty na nejbližší příbuzné. Všichni noví zasvěcenci dostávají poradenství o rozšířené adherenci jako součást zasvěcení ART. Návštěvy nových pacientů s ART jsou plánovány měsíčně během prvních šesti měsíců na ART a poté každé dva nebo tři měsíce, pokud je pacient stabilní a adherentní k léčbě. Klienti randomizovaní do běžné péče budou následovat rutinní B2C procesy. Pro rutinní B2C jsou pacienti s jakýmkoli záznamem o výdeji léků ART (včetně zahájení), kteří zmeškali plánovanou schůzku o 14 dní nebo více, identifikováni pomocí systému elektronických lékařských záznamů (EMRS) a považováni za LTFU. Tým sledovacích B2C ručně ověřuje seznam LTFU, aby vyloučil chyby dat EMRS, a vytvoří papírový sledovací seznam B2C. Poté jsou pacienti s vyplněnými lokačními formuláři nejprve dohledáni telefonicky (SMS nebo volání) až na pět telefonických pokusů a/nebo až na tři pokusy o návštěvu doma. Registrace pacienta EMRS u ART se používá denně k určení, zda/kdy se klient vrátí do péče, ak zastavení sledování klienta B2C pro danou konkrétní událost/měsíc. U všech oslovených pacientů provádí B2C rozhovory s klienty, aby se ujistily o výsledcích ART a zaznamenává data do papírových formulářů B2C; datoví referenti je zadávají do EMRS.

Rameno 2:

Zásah (2wT):

Stejné nové ART zahájení a péče, jak je popsáno výše. Noví pacienti s ART, kteří mají souhlas a jsou randomizováni k 2wT, obdrží další textové informace a pokyny k odpovědi při zařazení do 2wT. Papírové soubory klientů 2wT budou označeny jako upozornění na příjem účasti. Datový referent 2WT ručně zadá unikátní identifikaci klienta (ID), telefonní číslo klienta a plánované termíny návštěv do systému 2WT. Systém 2WT bude automaticky zasílat různé, týdenní podpůrné texty a připomenutí návštěv (3 a 1 den předem) po dobu 12 měsíců, s možností kdykoliv se odhlásit. Klienti budou požádáni, aby odpověděli na zprávy s připomenutím návštěvy „1=zúčastní se“ nebo „0=ne“. "Ano" spustí: "Brzy se uvidíme!" „Ne“ spustí hybridní automatizované a interaktivní sledování SMS, kde klienti mohou požádat o změnu data schůzky, nahlásit převody, zaznamenat jiný výsledek nebo požádat o hovor. Tyto upravitelné, skriptované texty mezi pracovníky 2wT a klientem doplní výsledná data ART (přenos, zastavení atd.) nebo určí další kroky. Pro podporu ověřování návštěv vytvoří systém 2wT sadu denních „úkolů“ (ID klienta s očekávanými návštěvami) pro úředníky 2WT, aby sledovali návštěvnost. Pomocí těchto denních seznamů předpokládaných návštěv úředník potvrdí návštěvy pomocí EMRS, zaznamená navštívené návštěvy v systému 2WT a v případě potřeby aktualizuje data následujících návštěv. Potvrzená účast zastaví připomenutí návštěvy pro daný konkrétní případ; dokončení dalších výsledků ART zjištěných pomocí 2WT (stop, transfer, dead) také zastaví veškeré zasílání zpráv. Pokud očekávaná návštěva klienta nebyla potvrzena a výsledek se jinak neaktualizoval, systém 2wT vytvoří další upozornění po 5 dnech, čímž spustí zaměstnance 2wT, aby spustili automatickou sérii SMS o „zmeškané návštěvě“ s podobnými možnostmi odpovědi 2WT každé 3 dny, dokud den 14. Pokud do 14. dne žádná návštěva, žádný text nebo jinak aktualizovaný výsledek ART, systém 2wT vytvoří další upozornění pro postoupení rutinnímu B2C. B2C doporučení budou sestavována týdně. Generování seznamu B2C založené na 2WT s odstraněnými hlášenými převody a ověřenými návštěvami sníží zpoždění při identifikaci a sledování těch předpokládaných LTFU. Systém je pro klienty zdarma.