Neoadjuvantní PRRT s Y-90-DOTATOC v pNET (NeoNet)

GEP-NET bývají pomalu rostoucí (ačkoli existují agresivní formy) a jsou často diagnostikovány, když již metastázovaly, kdy radikální léčba již není možná.

Léčba NET je typicky multidisciplinární a měla by být individualizována podle typu nádoru, zátěže a symptomů. Terapeutické nástroje zahrnují chirurgii, intervenční radiologii a léčebné postupy, jako jsou analogy somatostatinu, interferon, chemoterapie, nová cílená léčiva a radionuklidová terapie peptidových receptorů (PRRT) s radioaktivně značenými analogy somatostatinu [Modlin 2008]. Několik klinických studií ukázalo, že PRRT s analogy somatostatinu 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATATE a 177Lu-DOTATOC je účinným nástrojem v léčbě NET (30 % objektivních odpovědí s velkým přínosem pro přežití), který je ve srovnání s výsledky klasické chemoterapie příznivý ( až 20 % odpovědí) [Kwekkeboom 2005].

Dozimetrické studie prokázaly, že tyto radiopeptidy jsou schopny dodat vysoké dávky záření do nádorů exprimujících somatostatinový receptor sst2 a přijatelné dávky do normálních orgánů [Cremonesi 2010]. Nežádoucí účinky, obvykle mírné, se mohou týkat ledvin a kostní dřeně. Renální ochrana se používá k minimalizaci rizika pozdního poklesu funkce [Bodei 2003].

Pts jsou vybíráni pro PRRT na základě molekulárního zobrazování pomocí 111In-pentetreotidu nebo nověji 68Ga-SSA-PET, jako je 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], které způsobily revoluci v zobrazování NET, s celkovou citlivostí >90 % a specificita v rozmezí od 92 % do 98 % [Ambrosini 2012].

PRRT je inovativní terapeutický přístup pro inoperabilní nebo metastázované, dobře/středně diferencované GEP a bronchiální NET. PRRT u P-NET prokázal účinnost ve smyslu objektivní odpovědi a dopadu na parametry přežití. Protože operace je jedinou léčebnou možností pro pacienty s GEP-NET, navrhuje se, aby neoadjuvantní léčba zlepšila výsledky tím, že umožní regresi onemocnění, která umožní chirurgickou resekci.

Identifikace regrese onemocnění, jak je hodnocena analýzou cirkulujících neuroendokrinních nádorových transkriptů na základě krve PCR, poskytne objektivní a kvantifikovatelné molekulární genomické rané informace, které jsou aditivní k zobrazovacím kritériím regrese. To objektivně stanoví účinnost léčby PRRT, a tím usnadní identifikaci a výběr jedinců, kteří by pak měli prospěch z chirurgického zákroku.

Dva nejběžněji používané radiopeptidy, 90Y-DOTATOC a 177Lu-DOTATATE, poskytují celkovou míru objektivní odpovědi 15-35 %. Obzvláště relevantní je výsledek z hlediska přežití bez progrese i celkového přežití, které je ve srovnání s bioterapiemi příznivé. PRRT je obecně dobře tolerován s mírnou toxicitou, pokud jsou přijata nezbytná opatření, jako je současné podávání aminokyselin chránících nefron nebo úprava podávané aktivity.

PRRT u P-NET prokázal účinnost ve smyslu objektivní odpovědi a dopadu na parametry přežití. Míra odpovědi je > 35 %, vyšší než u nádorů tenkého střeva. Konkrétně u 342 pacientů s P-NET z celé série 1 109 pacientů léčených přípravkem 90Y-DOTATOC bylo v roce 2011 společností Imhof hlášeno 47 % objektivních odpovědí. V roce 2013 Sansovini ohlásil 39 % částečných a úplných odpovědí s použitím 177Lu-DOTATATE v plné dávce, zatímco 60,3 % částečných odpovědí uvedl Ezziddin v roce 2014 s použitím stejného peptidu. Hlášená míra přežití bez progrese (PFS) je > 30 měsíců.

Zajímavou novou aplikací pro P-NET je neoadjuvantní nastavení, které naznačovaly sporadické kazuistiky popisující úspěšnou chirurgickou resekci u pacientů s původně inoperabilními P-NETy léčených PRRT. Tato léčebná modalita však nebyla plně prozkoumána v specializovaných studiích.

Navíc existuje jen málo zkušeností, které demonstrují výhodu PRRT spojené s chirurgickým zákrokem v multidisciplinárním prostředí [Bertani 2014, 2016].