Neoadjuvant PRRT med Y-90-DOTATOC i pNET (NeoNet)

GEP-NET'er har en tendens til at vokse langsomt (selvom der findes aggressive former) og diagnosticeres ofte, når de allerede har metastaseret, når en radikal behandling ikke længere er mulig.

Behandling af NET'er er typisk multidisciplinær og bør individualiseres efter tumortype, belastning og symptomer. Terapeutiske værktøjer omfatter kirurgi, interventionel radiologi og medicinske behandlinger såsom somatostatinanaloger, interferon, kemoterapi, nye målrettede lægemidler og peptidreceptor radionuklidterapi (PRRT) med radioaktivt mærkede somatostatinanaloger [Modlin 2008]. Adskillige kliniske forsøg har indikeret, at PRRT med somatostatinanalogerne 90Y-DOTATOC, 177Lu-DOTATOC og 177Lu-DOTATOC er et effektivt værktøj til styring af NET (30 % objektive responser med en stor overlevelsesfordel), som kan sammenlignes positivt med klassiske kemoterapiresultater ( op til 20 % svar) [Kwekkeboom 2005].

Dosimetriske undersøgelser viste, at disse radiopeptider er i stand til at levere høje strålingsdoser til somatostatinreceptor sst2-udtrykkende tumorer og acceptable doser til normale organer [Cremonesi 2010]. Bivirkninger, normalt milde, kan involvere nyrer og knoglemarv. Nyrebeskyttelse bruges til at minimere risikoen for sen funktionsnedsættelse [Bodei 2003].

Pt'er udvælges til PRRT baseret på molekylær billeddannelse med 111In-pentetreotid eller for nylig en 68Ga-SSA-PET, såsom 68Ga-DOTATOC/DOTATATE/DOTANOC [Virgolini 2010], som har revolutioneret NET-billeddannelsen, med en overordnet følsomhed på >90 %, og specificitet spænder fra 92 % til 98 % [Ambrosini 2012].

PRRT er en innovativ terapeutisk tilgang til inoperable eller metastaserede, godt/moderat differentierede GEP- og bronchiale NET'er. PRRT i P-NET'er har vist effektivitet med hensyn til objektiv respons og indvirkning på overlevelsesparametre. Da kirurgi er den eneste helbredende mulighed for patienter med GEP-NET, foreslås det, at neoadjuverende behandling vil forbedre resultatet ved at muliggøre sygdomsregression, der vil muliggøre kirurgisk resektion.

Identifikation af sygdomsregression som vurderet ved en PCR-blodbaseret analyse af cirkulerende neuroendokrine tumortranskripter vil give objektiv og kvantificerbar molekylær genomisk tidlig information, der er additiv til billeddiagnostiske kriterier for regression. Dette vil objektivt etablere PRRT-behandlingseffektivitet og derved lette identifikation og udvælgelse af individer, der så ville have gavn af kirurgisk indgreb.

De to mest almindeligt anvendte radiopeptider, 90Y-DOTATOC og 177Lu-DOTATATE, producerer overordnede objektive responsrater på 15-35%. Særligt relevant er resultatet i form af både progressionsfri og samlet overlevelse, som sammenlignes positivt med bioterapier. PRRT tolereres generelt godt med mild toksicitet, hvis de nødvendige forholdsregler, såsom samtidig administration af nefronbeskyttende aminosyrer eller justering af den administrerede aktivitet, tages.

PRRT i P-NET'er har vist effektivitet med hensyn til objektiv respons og indvirkning på overlevelsesparametre. Responsrater er >35%, højere end i tyndtarmssvulster. Især hos 342 patienter med P-NET, ud af hele serien på 1109 patienter behandlet med 90Y-DOTATOC, blev 47 % objektive svar rapporteret af Imhof i 2011. I 2013 rapporterede Sansovini 39 % delvise og fuldstændige responser ved brug af 177Lu-DOTATATE ved fuld dosis, mens 60,3 % delvise responser blev rapporteret af Ezziddin i 2014 ved brug af det samme peptid. Rapporterede progressionsfri overlevelsesrater (PFS) er > 30 måneder.

En interessant ny applikation til P-NET er den neoadjuvante indstilling, som blev foreslået af sporadiske case-rapporter, der beskrev den vellykkede kirurgiske resektion hos patienter med initialt inoperable P-NET behandlet med PRRT. Imidlertid er denne behandlingsmodalitet ikke blevet fuldt ud undersøgt i dedikerede undersøgelser.

Desuden er der få erfaringer, der viser fordelen ved PRRT forbundet med kirurgi i en multidisciplinær sammenhæng [Bertani 2014, 2016].