Síran hořečnatý versus ketamin jako adjuvans k bupivakainu při blokádě prsních nervů během mastektomie

Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem u žen a jeho výskyt se zvyšuje s věkem pacientek a je nejočekávanější příčinou úmrtí na světě.

Chirurgie je hlavní léčbou rakoviny prsu a další léčby zahrnují chemoterapii, radioterapii, hormonální terapii a biologickou léčbu nebo kombinovanou léčbu, a to v závislosti na typu rakoviny a jejím stadiu.

Operace prsu je obvykle spojena s výraznou pooperační bolestí. Špatně kontrolovaná pooperační bolest má negativní fyziologické a psychologické dopady, protože je spojena se zvýšením doby hospitalizace, nákladů na lékařskou péči, výraznou pooperační nevolností a zvracením, rozvojem syndromu chronické bolesti a zhoršenou kvalitou života.

Do kontroly pooperační bolesti bylo zapojeno několik metod, včetně multimodální analgezie s použitím více léků s různým mechanismem účinku, jako jsou intravenózní a perorální opioidy, nesteroidní protizánětlivé léky a důležitou roli v kontrole bolesti má také infiltrace lokálních anestetik.

Regionální anestetické výkony mají účinnou roli při kontrole akutní bolesti, protože hrudní epidurální a hrudní paravertebrální blok jsou považovány za zlatý standard postupů pro zvládání pooperační bolesti při operacích rakoviny prsu, ale ne každému anesteziologovi vyhovuje provádění těchto invazivních postupů.

V poslední době se doporučují blokády prsních nervů (PECS I a PECS II) pro zajištění intraoperační a pooperační kontroly bolesti během a po operaci prsu. Tyto bloky mohou být účinnější ve srovnání s jinými regionálními anestetickými postupy.

Bloky prsních nervů zahrnují 2 typy (PECS I a PECS II). Blokáda PECS typu I je snadno a spolehlivě prováděná injekcí do mezifázové roviny mezi velký a malý pectoralis, aby se zablokovala laterální oblast prsu a poskytla tak analgezii při operaci prsu.

Blok PECS typu II „modifikovaný Pecsův blok“ se provádí injekcí do interfasciální roviny mezi malým pectoralis a serratus anterior. Zaměřuje se na blokování prsních nervů, mezikostobrachiálních nervů, mezižeberních nervů (III, IV, V a VI) a dlouhého hrudního nervu, které jsou nutné k blokování axily, a také poskytuje analgezii mléčným žlázám a kůži z T2-T6. dermatomy zasahující do střední axilární linie poskytující kompletní analgezii během operace prsu a několika typů mastektomií.

Blokáda prsního nervu se obvykle provádí pomocí techniky in-line jehlování pomocí ultrazvukového navádění, což je nezbytné pro identifikaci roviny mezi velkým prsním svalem, malými svaly a serratis anterior, jakož i anatomickými orientačními body s nimi spojenými.

Hematom a toxicita lokálních anestetik a riziko pneumotoraxu jsou nežádoucí účinky u blokády prsního nervu, zejména blokády PECS II, kterou lze snížit použitím ultrazvukového vedení a snížením koncentrací anestetik.

K lokálním anestetikům byly přidány různé adjuvans, jako je fentanyl, morfin, tramadol, epinefrin, α2-agonisté, dexamethason, midazolam, neostigmin a hydrogenuhličitan sodný, aby se prodloužila doba a účinnost pooperační analgezie, což může být spojeno s nežádoucími účinky a výsledky byly nedostatečné.

Pochopení mechanismů bolesti ukazuje na roli centrální senzibilizace a aktivace N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru excitačními aminokyselinovými transmitery v pooperační bolesti.

Síran hořečnatý (MgSO4) je nekompetitivní antagonista N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru v centrálním a periferním nervovém systému a bylo zjištěno, že snižuje intraoperační a pooperační spotřebu analgetik a také prodlužuje dobu trvání a účinnost analgezie v kombinaci s různými lokálními anestetiky.

Hořčík zvyšuje účinek lokálních anestetik (LA) v periferních nervech zvýšením prahu spouštění v myelinizovaných i nemyelinizovaných axonech, zvyšuje transmembránový potenciál způsobující hyperpolarizaci a přidávání hořčíku k bupivakainu zvyšuje blokování nervů.

Ketamin je také nekompetitivní antagonista antagonisty N-methyl-D-aspartátového NMDA receptoru běžně používaného pro svůj analgetický a anestetický účinek.

Ketamin snižuje intenzitu pooperační bolesti, snižuje 24hodinovou spotřebu opioidů a oddaluje čas do první žádosti o analgetikum.

Bupivakain je amidové lokální anestetikum s pomalým nástupem, dlouhým trváním účinku a vysokou účinností. Maximální doporučená jednotlivá bolusová dávka bupivakainu je 2,5 mg/kg, bupivakain působí prostřednictvím narušení přítoku sodíku přes neuronální membránu blokováním sodíkových kanálů.