Solfato di magnesio contro ketamina come adiuvante della bupivacaina nel blocco del nervo pettorale durante la mastectomia

Il cancro al seno è il tumore maligno più comune nelle donne, e la sua incidenza aumenta con l'aumentare dell'età dei pazienti ed è la causa di morte più attesa nel mondo.

La chirurgia è il trattamento principale del cancro al seno e altri trattamenti includono la chemioterapia, la radioterapia, la terapia ormonale e la terapia biologica o il trattamento combinato e questo dipende dal tipo di cancro e dal suo stadio.

La chirurgia del seno è solitamente associata a un significativo dolore postoperatorio. Il dolore postoperatorio scarsamente controllato ha un impatto fisiologico e psicologico negativo in quanto è associato ad un aumento della degenza ospedaliera, dei costi delle cure mediche, di nausea e vomito postoperatori significativi, sviluppo della sindrome del dolore cronico e compromissione della qualità della vita.

Diversi metodi sono stati coinvolti nel controllo del dolore postoperatorio, tra cui l'analgesia multimodale utilizzando più farmaci con diverso meccanismo d'azione come oppioidi per via endovenosa e orale, farmaci antinfiammatori non steroidei e l'infiltrazione di anestetico locale ha anche un ruolo importante nel controllo del dolore.

Le procedure di anestesia regionale hanno un ruolo efficace nel controllo del dolore acuto poiché l'epidurale toracica e il blocco paravertebrale toracico sono considerate le procedure gold standard per la gestione del dolore postoperatorio per la chirurgia del cancro al seno, ma non tutti gli anestesisti si sentono a proprio agio nell'effettuare queste procedure invasive.

Recentemente, i blocchi dei nervi pettorali (PECS I e PECS II) sono raccomandati per fornire il controllo del dolore intraoperatorio e postoperatorio durante e dopo l'intervento chirurgico al seno. Questi blocchi possono essere più efficaci rispetto ad altre procedure di anestesia regionale.

I blocchi dei nervi pettorali comprendono 2 tipi (PECS I e PECS II). Il blocco PECS di tipo I è un metodo semplice e affidabile eseguito mediante iniezione su un piano interfacciale tra i muscoli pettorale maggiore e piccolo pettorale per bloccare la regione laterale del seno per fornire analgesia per la chirurgia del seno.

Il blocco PECS di tipo II "blocco di Pecs modificato" viene eseguito mediante iniezione sul piano interfasciale tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo dentato anteriore. Mira a bloccare i nervi pettorali, intercostobrachiali, intercostali (III, IV, V e VI) e il lungo nervo toracico e questi sono necessari per bloccare l'ascella fornisce anche analgesia alle ghiandole mammarie e alla pelle dal T2-T6 dermatomi che si estendono nella linea medio-ascellare fornendo un'analgesia completa durante la chirurgia del seno e diversi tipi di mastectomia .

Il blocco del nervo pettorale viene solitamente eseguito utilizzando una tecnica di puntura in linea mediante guida ecografica, che è essenziale per identificare il piano tra i muscoli pettorali maggiori, minori e dentato anteriore, nonché i punti di riferimento anatomici ad essi associati.

L'ematoma e la tossicità dell'anestetico locale e il rischio di pneumotorace sono effetti avversi nel blocco del nervo pettorale, in particolare nel blocco PECS II, che possono essere ridotti utilizzando la guida ecografica e diminuendo le concentrazioni di farmaci anestetici.

Vari adiuvanti, come fentanil, morfina, tramadolo, epinefrina, α2 agonisti, desametasone, midazolam, neostigmina e bicarbonato di sodio sono stati aggiunti agli agenti anestetici locali per prolungare il tempo e la potenza dell'analgesia postoperatoria e questo può essere associato a effetti avversi, e i risultati sono stati inadeguati.

Una comprensione dei meccanismi del dolore indica il ruolo della sensibilizzazione centrale e dell'attivazione del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) da parte dei trasmettitori di aminoacidi eccitatori nel dolore postoperatorio .

Il solfato di magnesio (MgSO4) è un antagonista non competitivo del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA) nel sistema nervoso centrale e periferico, e si è scoperto che riduce il consumo di analgesici intraoperatori e postoperatori e aumenta anche la durata e potenza dell'analgesia in combinazione con diversi anestetici locali.

Il magnesio aumenta l'azione degli anestetici locali (LA) nei nervi periferici aumentando la soglia di attivazione sia negli assoni mielinizzati che in quelli non mielinizzati, aumentando il potenziale transmembrana che causa l'iperpolarizzazione e l'aggiunta di magnesio alla bupivacaina produce un miglioramento del blocco dei nervi .

La ketamina è anche un antagonista non competitivo dell'antagonista del recettore NMDA N-metil-D-aspartato comunemente usato per il suo effetto analgesico e anestetico.

La ketamina diminuisce l'intensità del dolore postoperatorio, riduce il consumo di oppioidi nelle 24 ore e ritarda il tempo alla prima richiesta di terapia analgesica.

La bupivacaina è un anestetico locale amidico a lenta insorgenza, lunga durata d'azione ed elevata potenza. La dose massima raccomandata in singolo bolo di bupivacaina è di 2,5 mg/Kg, la bupivacaina esercita la sua azione ostacolando l'afflusso di sodio attraverso la membrana neuronale bloccando i canali del sodio.