Intranazální ketorolac pro akutní bolest související s ureterálním stentem po ureteroskopii pro kamenné onemocnění

Urinary stone disease (USD) vede k bolesti, snížené kvalitě života, zameškané práci a škole, chronickému onemocnění ledvin a selhání ledvin.1-5 Prevalence ledvinových kamenů u dospělých vzrostla v roce 2010 ve Spojených státech (USA) na téměř 9 %. 5letá míra recidivy bez léčby je 53 %.6,7 Rostoucí využívání ureteroskopického přístupu k léčbě urolitiázy vedlo ke zvýšenému podílu pacientů s konkrementy, kteří podstupují zavedení ureterálního stentu.

V USA dostává přibližně 90 % pacientů po ureteroskopii ureterální stent. Někteří pacienti, kteří podstoupili zavedení ureterálního stentu, pociťují významné a vysilující symptomy močení, časté močení, bolesti v suprapubické oblasti a v boku a inkontinenci. Léčba těchto příznaků se historicky silně spoléhala na opioidní léky proti bolesti. Nedávný důraz na riziko spojené s opioidními léky však snížil jejich používání a připravil cestu pro alternativní přístupy. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) se jako takové staly nedílnou součástí multimodálních technik při zmírňování pooperační bolesti a souvisejícího nepohodlí stentu močovodu.

Ketorolac, NSAID, lze použít při léčbě akutní bolesti související s obstrukcí ureteru, renální kolikou a zavedeným ureterovým stentem. Existují čtyři dostupné formulace ketorolaku: perorální, intramuskulární (IM), intranazální (IN) a intravenózní (IV). Je známo, že neorální formulace mají rychlejší nástup účinku a dřívější vrcholový analgetický účinek.8 Na rozdíl od injekčního (IM nebo IV) ketorolaku, který musí být podáván klinickým poskytovatelem, může být IN ketorolac pohodlně podáván sám.9 Kromě toho příznivá farmakokinetika IN ketorolaku umožňuje jeho významnou účinnost při poskytování včasné úlevy od bolesti bez potřeby opioidních léků. Jednou z významných překážek intranazálního ketorolaku je však cena. Intra-nazální kurz může způsobit až 1500 USD ve srovnání s 20 USD perorálního ketorolaku.

Ketorolac zabraňuje neplánovaným klinickým setkáním souvisejícím s renální kolikou po odstranění stentu.10 Studijní tým nedávno zveřejnil výsledky studijního týmu z randomizované studie porovnávající intramuskulární injekci ketorolaku s placebem v době, kdy odstranění ureterálního stentu snížilo výskyt neplánovaných návratů na kliniku nebo návštěv na pohotovosti. Zatímco tato studie byla zaměřena na malý počet pacientů, u kterých se po odstranění stentu rozvine těžká ureterální kolika, výzkumníci se domnívají, že silné protizánětlivé vlastnosti ketorolaku lze využít ke zmírnění akutních příznaků trvalého ureterálního stentu.

I když není možné empiricky léčit každého pacienta se stentem pomocí IN ketorolaku, může existovat identifikovatelná podskupina pacientů, kteří mohou mít prospěch z této formulace. Jeho příznivá farmakokinetika umožňuje jeho významnou účinnost při poskytování včasné úlevy od bolesti bez potřeby opioidních léků. Díky tomu je IN ketorolac zajímavou možností, která může snížit neplánovaná klinická setkání související s nepohodlím stentu v močovodu. Zvláště když náklady na pooperační návštěvy pohotovosti, které mohou zahrnovat laboratorní vyšetření, počítačovou tomografii, IV medikaci a případné přijetí, mohou převýšit náklady na IN ketorolac.

Kromě toho nedávná kvalitativní analýza publikovaná Harperem a kol. ve studii STudy to Enhance Uunderstanding of stent-associated Symptoms (STENTS) odhalila vysoce variabilní zkušenosti pacientů se stenty.11 Někomu může negativní zkušenost se stentem změnit život. Proto existuje kritická potřeba zlepšit bolest a kvalitu života těch, kteří vyžadují ureterální stentování. V ideálním případě to lze provést cíleným způsobem, aby se poskytla větší úleva pacientům, kteří jsou nejvíce ohroženi závažnými příznaky.