Úspěch pulpotomie u molárů s pulpitidou s parodontitidou zjištěnou pomocí AI a pacientů bez parodontitidy

Zubní dřeň představuje odlišnou a složitou entitu citlivou na různé tepelné, traumatické, mikrobiální a chemické podněty. (1) Výsledkem je, že komplex dentin-dřeň zažívá sofistikovanou imunitní odpověď, která vede k náboru imunitních buněk a zánětu buněk zubní dřeně na místní úrovni. [2,3,4] Historicky bylo v případech ireverzibilní pulpitidy konvenčním doporučením léčba kořenového kanálku (RCT), založená na přesvědčení, že dřeně postrádá schopnost zotavení. (5,6)

Vital pulp therapy (VPT) je přístup zaměřený na minimálně invazivní opatření, jejímž cílem je utěsnění pulpální rány bioaktivní látkou po odstranění infikovaných pulpálních tkání. (7,8) Postupy spojené s VPT zahrnují přímé a nepřímé překrytí pulpem, částečnou pulpotomii a úplnou pulpotomii. (9) Obvykle se intervence VPT provádějí k ochraně kořenové dřeně u mléčných i dospělých nezralých zubů. (10,11) V souladu s prohlášeními vydanými Americkou asociací endodontistů (AAE) v roce 2021 a Evropskou společností endodontologie (ESE) v roce 2019 se plná a částečná pulpotomie jeví jako slibné a konzervativnější alternativy k léčbě kořenových kanálků. pro péči o zralé stálé zuby postižené ireverzibilní pulpitidou a kazem obnaženou dřeň. (10,12) To je také podpořeno literaturou, protože mnoho výzkumů ukazuje, že provedení plné pulpotomie ke zvládnutí zralých permanentních molárů s ireverzibilní pulpitidou je vysoce úspěšné. (30,31,32,33)

Úplná pulpotomie znamená úplné odstranění tkání koronální dřeně, následované aplikací biomateriálu na zbývající tkáně v otvorech kořenového kanálku. (12) Využití pulpotomie zachovává mechanoreceptory dřeně spolu s jejími obrannými a vývojovými funkcemi, včetně tvorby primárního a sekundárního dentinu.(12) Kromě toho se pulpotomie vyznačují tím, že jsou méně časově náročné, méně invazivní a méně složité ve srovnání s ošetřením kořenových kanálků. Během posledních dvou desetiletí četné studie ukázaly, že pulpotomie může sloužit jako účinná alternativa k léčbě kořenových kanálků při léčbě ireverzibilní pulpitidy u zralých stálých zubů.(13,14).

Klasifikace AAE zjednodušuje pulpitidu na reverzibilní a nevratné kategorie. Termín „ireverzibilní“ je však zpochybňován, protože histologické důkazy neukazují žádnou jasnou hranici nenapravitelnosti. V roce 2017 nová klasifikace navržená Woltersem et al (15) eliminovala termín „ireverzibilní“ a spojila symptomy se strategiemi řízení VPT. Následný výzkum Careddu a Duncana v roce 2021 podpořil potenciální prognostický přínos nové klasifikace u parciální pulpotomie.

Wolterova klasifikace opravňuje především:

1. Počáteční pulpitida:

   Zvýšená, ale ne prodloužená reakce na chladový test, necitlivost na perkuse a absence spontánní bolesti. (15)

2. Mírná pulpitida:

   Zesílená a prodloužená reakce na studené, teplé a sladké podněty trvající až 20 sekund, potenciálně citlivá na perkuse. Histologicky to naznačuje omezený lokální zánět omezený na dřeň korunky. (15)

3. Střední pulpitida:

   Zjevné příznaky, silná, zesílená a prodloužená reakce na chlad, která může trvat až několik minut, potenciálně citlivá na perkuse a spontánní tupá bolest, kterou lze částečně nebo úplně zmírnit léky proti bolesti. Histologicky to ukazuje na rozsáhlý lokální zánět omezený na dřeň korunky. (15)

4. Těžká pulpitida:

Silná spontánní bolest a zřetelná bolestivá reakce na teplé a studené podněty, často ostrá až pulzující, způsobující potíže se spánkem (zhoršené vleže). Citlivost zubů na dotek a poklep je výrazná. Histologicky to svědčí o rozsáhlém lokálním zánětu v dřeni korunky, který může zasahovat až do kořenových kanálků. (15)

Wolter et al uvedli, že počáteční a mírná pulpitida bude vyžadovat pouze nepřímou terapii pulpy. (15)

Tradičně se předpokládalo, že zub s periapikální radiolucencí má nekrotický, infikovaný prostor dřeně. Léčba kořenových kanálků byla tedy léčbou první volby u těchto zubů.(2) Bylo však prokázáno, že i v přítomnosti velké periapikální radiolucence si části radikulárních dřeňových tkání mohou zachovat svou vitalitu.(3) To naznačuje, že v případech s apikální parodontitidou, pokud jsou po expozici dřeně zjevné vitální dřeňové tkáně, může být pulpotomie životaschopnou alternativní léčebnou modalitou k léčbě kořenových kanálků.(4).

V roce 2018 Taha a spol. Cílem bylo zhodnotit výsledek plné pulpotomie u zralých stálých zubů pomocí Biodentinu. Osm případů vykazovalo předoperační periapikální vzácnost a sedm z nich vykazovalo zlepšení skóre periapikálního indexu. Podobně v randomizované klinické studii z roku 2016 všech sedm případů s předoperační periapikální radiolucencí vykázalo na konci studie kompletní vymizení lézí.(5). Jiné dřívější studie také uváděly úspěch pulpotomických postupů u případů s periapikálním postižením. (34,35,36) Roste však potřeba dalších studií s cílem určit předvídatelnost pulpotomie u zubů s apikální radiolucencí a odhalit rysy, které mohou v těchto případech působit jako negativní prognostické faktory.(4)

Americká asociace endodontistů klasifikovala v roce 2013 diagnózu periapikálního stavu na normální apikální tkáně, symptomatickou apikální parodontitidu, asymptomatickou apikální parodontitidu, chronický apikální absces, akutní apikální absces a kondenzující osteitidu. Termín "apikální periodontitida" znamená, že apikální periodontální tkáně jsou zanícené. U symptomatické apikální parodontitidy má zub bolestivou reakci na palpaci, poklep a kousání. Radiograficky může mít zub normální parodont nebo periapikální radiolucenci v závislosti na stadiu periapikálního onemocnění. Na druhé straně zuby s asymptomatickou apikální parodontitidou nevykazují bolest při palpaci ani poklepu a jsou spojeny s periapikální radiolucencí na rentgenovém snímku.(1)

Je dobře známo, že účinnost detekce radiografické apikální parodontitidy závisí na odbornosti operátora(16). Proto se stalo nezbytností vyvíjet nebo používat softwarová řešení založená na umělé inteligenci (AI), která dokážou přesně diagnostikovat periapikální radiolucenci. Umělá inteligence (AI) je navržena tak, aby napodobovala lidskou inteligenci a řešila konkrétní výzvy. AI přispívá k vytváření algoritmů, které se mohou učit z poskytnutých informací a předpovídat. Strojové učení, podmnožina AI, konstruuje algoritmy založené na datech.(17) Mezi nejstarší algoritmy umělé inteligence patřily neuronové sítě (NN). Neuronové sítě s hlubokým učením jsou složité struktury s více vrstvami, zatímco neuronové sítě s mělkým učením jsou jednodušší s méně vrstvami. Konvoluční neuronové sítě (CNN) se primárně používají pro analýzu složitých obrazů.(17)

Technologie umělé inteligence vznikla jako reakce na potřebu strojů napodobovat lidskou inteligenci a usnadňovat poskytování standardizovanějších výsledků.(18) Například zobrazovací aplikace s umělou inteligencí v lékařské doméně vykazují autonomní schopnost detekce objektů a klasifikace snímků, přičemž četné studie prokazují pozoruhodnou přesnost a slib v diagnostikování patologií(19), interpretaci radiologických dat(20) a hodnocení dermatologických stavů(21). .

Z pohledu zubaře lze aplikace umělé inteligence rozdělit do několika domén, které zahrnují diagnostiku, podporu rozhodování, plánování léčby a predikci prognózy, přičemž diagnostické schopnosti jsou obzvláště významné. Umělá inteligence je připravena zvýšit diagnostickou přesnost a efektivitu, a tím snížit profesionální zátěž zubních lékařů, kteří stále více spoléhají na počítačové systémy podpory rozhodování.(18)

V oblasti endodoncie Anita Aminoshariae et al v roce 2021 zmínili, že AI může v současné době pomoci při detekci periapikálních lézí, zlomenin korunky a kořene, stanovení pracovní délky a dokonce i morfologie kořenových kanálků a systémů kořenových kanálků.(23) Systematický přehled Agaty Ossowské et al v roce 2022 dospěl k závěru, že AI lze také použít k predikci schopnosti kmenových buněk zubní dřeně přežít při některých léčebných postupech a předpovídání úspěšnosti přeléčení neúspěšné terapie kořenového kanálku (RCT).( 24) Je však důležité poznamenat, že umělá inteligence měla tendenci přehnaně detekovat léze, zatímco lidští operátoři měli tendenci je detekovat podhodnoceně.(22)

Duncan et al v roce 2022 doporučili použití CBCT, protože dokáže detekovat periapikální léze lépe než 2-rozměrné rentgenové záření.(4) další recenze Issa et al v roce 2023 prokázala AI výjimečnou úroveň přesnosti při detekci apikální parodontitidy na periapikálních rentgenových snímcích, a to díky své schopnosti detekovat složité vzorce a atributy, které nelze detekovat lidským pozorováním.(6)

Tím se stává účinným pomocným diagnostickým nástrojem pro stomatologické profesionály, který současně zmírňuje klinickou zátěž a zlepšuje standard péče.(6)

Hlavním cílem tohoto výzkumu je porovnat případy středně těžké pulpitidy bez apikální parodontitidy ve srovnání s případy těžké pulpitidy s apikální parodontitidou zjištěnou AI. Kromě toho je cílem studie vyhodnotit přesnost nové technologie umělé inteligence při identifikaci apikální parodontitidy z rentgenových snímků a stanovit korelaci mezi užitečností umělé inteligence jako spolehlivého doplňkového nástroje v rozhodovacím procesu při zvažování úplné pulpotomie u zralých permanentních molárů.

V článku Duncana et al, i když bylo prokázáno, že i v přítomnosti velké periapikální radiolucence si části radikulárních dřeňových tkání mohou zachovat svou vitalitu, je zapotřebí více klinických studií k posouzení úspěšnosti případů s těžkou ireverzibilní pulpitida s apikální parodontitidou.

Studie provedená Anitou Aminoshariae et al uvedla, že AI může přesně detekovat periapikální léze. Jiná studie Cantu et al však uvedla, že AI má obecně tendenci k nadměrné detekci lézí. Je tedy nutné porovnat nálezy AI s radiografickými pozorováními operátora.