Successo della pulpotomia nei molari con pulpite con parodontite rilevata utilizzando l'intelligenza artificiale e in quelli senza parodontite

La polpa dentale costituisce un'entità distinta e complessa suscettibile a vari stimoli termici, traumatici, microbici e chimici. (1) Di conseguenza, il complesso dentina-polpa sperimenta una sofisticata risposta immunitaria, che porta al reclutamento di cellule immunitarie e all’infiammazione delle cellule della polpa dentale a livello locale. (2,3,4) Storicamente, nei casi di pulpite irreversibile, la raccomandazione convenzionale è stata il trattamento canalare (RCT), basato sulla convinzione che la polpa non avesse la capacità di subire il recupero. (5,6)

La terapia della polpa vitale (VPT) è un approccio focalizzato su misure minimamente invasive, che mira a sigillare la ferita pulpare con una sostanza bioattiva dopo la rimozione dei tessuti pulpari infetti. (7,8) Le procedure associate alla VPT comprendono l'incappucciamento diretto e indiretto della polpa, la pulpotomia parziale e la pulpotomia completa. (9) Tipicamente, gli interventi VPT vengono eseguiti per salvaguardare la polpa radicolare nei denti immaturi sia decidui che adulti. (10,11) In conformità con le dichiarazioni di posizione rilasciate dall'American Association of Endodontists (AAE) nel 2021 e dalla European Society of Endodontology (ESE) nel 2019, la pulpotomia totale e parziale emergono come alternative promettenti e più conservatrici al trattamento canalare per la gestione dei denti permanenti maturi affetti da pulpite irreversibile e polpa cariata esposta. (10,12) Ciò è supportato anche dalla letteratura poiché molte ricerche dimostrano che l'esecuzione della pulpotomia completa per gestire molari permanenti maturi con pulpite irreversibile ha un grande successo. (30,31,32,33)

Una pulpotomia completa comporta la rimozione completa dei tessuti della polpa coronale, seguita dall’applicazione di un biomateriale sui tessuti rimanenti negli orifizi del canale radicolare. (12) L'utilizzo della pulpotomia preserva i meccanorecettori della polpa, insieme alle sue funzioni difensive e di sviluppo, inclusa la formazione della dentina primaria e secondaria.(12) Inoltre, le pulpotomie sono caratterizzate dal fatto di essere meno dispendiose in termini di tempo, meno invasive e meno complesse rispetto al trattamento canalare. Negli ultimi due decenni, numerosi studi hanno indicato che la pulpotomia può rappresentare un'alternativa efficace al trattamento canalare per la gestione della pulpite irreversibile nei denti permanenti maturi.(13,14)

La classificazione AAE semplifica la pulpite in categorie reversibili e irreversibili. Tuttavia, il termine "irreversibile" è messo in discussione poiché l'evidenza istologica non mostra un confine chiaro per l'irreparabilità. Nel 2017, una nuova classificazione proposta da Wolters et al (15) ha eliminato il termine “irreversibile” e ha collegato i sintomi alle strategie di gestione della VPT. Le successive ricerche di Careddu e Duncan nel 2021 hanno supportato il potenziale beneficio prognostico della nuova classificazione nella pulpotomia parziale.

La classificazione di Wolter dà principalmente diritto a quanto segue:

1. Pulpite iniziale:

   Una risposta accentuata ma non prolungata al test del freddo, insensibilità alle percussioni e assenza di dolore spontaneo. (15)

2. Pulpite lieve:

   Una reazione intensificata ed estesa a stimoli freddi, caldi e dolci che dura fino a 20 secondi, potenzialmente sensibile alle percussioni. Dal punto di vista istologico, ciò suggerisce un'infiammazione locale limitata e confinata alla polpa della corona. (15)

3. Pulpite moderata:

   Sintomi evidenti, risposta forte, accentuata e prolungata al freddo che può durare fino a diversi minuti, dolore potenzialmente sensibile alle percussioni e sordo spontaneo che può essere parzialmente o completamente alleviato con antidolorifici. Dal punto di vista istologico, ciò indica un'estesa infiammazione locale confinata alla polpa della corona. (15)

4. Pulpite grave:

Grave dolore spontaneo e distinta risposta dolorosa agli stimoli caldi e freddi, spesso da acuto a pulsante, che causa difficoltà a dormire (esacerbata quando si è sdraiati). La sensibilità dei denti al tatto e alle percussioni è pronunciata. Istologicamente, ciò suggerisce un'estesa infiammazione locale nella polpa della corona, che potrebbe estendersi ai canali radicolari. (15)

Wolter et al hanno indicato che la pulpite iniziale e lieve richiederà solo una terapia pulpare indiretta. (15)

Tradizionalmente, si ipotizzava che un dente con radiotrasparenza periapicale avesse uno spazio pulpare necrotico e infetto. Pertanto, il trattamento canalare era il trattamento di scelta per questi denti.(2) Tuttavia, è stato dimostrato che anche in presenza di un’ampia radiotrasparenza periapicale, porzioni dei tessuti della polpa radicolare possono mantenere la loro vitalità.(3) Ciò suggerisce che nei casi di parodontite apicale, se i tessuti pulpari vitali sono evidenti dopo l'esposizione della polpa, la pulpotomia può essere una valida modalità di trattamento alternativo al trattamento canalare.(4)

Nel 2018, Taha et al. mirava a valutare il risultato della pulpotomia completa in denti permanenti maturi utilizzando Biodentine. Otto dei casi hanno mostrato rarefazione periapicale preoperatoria e sette di essi hanno mostrato un miglioramento nel punteggio dell'indice periapicale. Allo stesso modo, in uno studio clinico randomizzato del 2016, tutti e sette i casi con radiotrasparenze periapicali preoperatorie hanno mostrato una risoluzione completa delle lesioni alla fine dello studio.(5) Anche altri studi precedenti hanno riportato il successo delle procedure di pulpotomia nei casi con coinvolgimento periapicale. (34,35,36) Tuttavia, vi è una crescente necessità di ulteriori studi per determinare la prevedibilità della pulpotomia nei denti con radiotrasparenze apicali e per rilevare caratteristiche che possono agire come fattori prognostici negativi in ​​questi casi.(4)

Nel 2013, l’American Association of Endodontists ha classificato la diagnosi della condizione periapicale in tessuti apicali normali, parodontite apicale sintomatica, parodontite apicale asintomatica, ascesso apicale cronico, ascesso apicale acuto e osteite condensante. Il termine “parodontite apicale” indica che i tessuti parodontali apicali sono infiammati. Nella parodontite apicale sintomatica, il dente ha una reazione dolorosa alla palpazione, alla percussione e al morso. Radiograficamente, il dente può avere un parodonto normale o una radiolucenza periapicale a seconda dello stadio della malattia periapicale. D'altra parte, i denti con parodontite apicale asintomatica non mostrano dolore alla palpazione o alla percussione e sono associati ad una radiotrasparenza periapicale nella radiografia.(1)

È risaputo che l'efficacia nel rilevare la parodontite apicale radiografica dipende dalla competenza dell'operatore(16). Pertanto, è diventato imperativo sviluppare o impiegare soluzioni software basate sull’intelligenza artificiale (AI) in grado di diagnosticare con precisione le radiotrasparenze periapicali. L’intelligenza artificiale (AI) è progettata per imitare l’intelligenza umana e affrontare sfide specifiche. L’intelligenza artificiale contribuisce alla creazione di algoritmi in grado di apprendere dalle informazioni fornite e fare previsioni. L'apprendimento automatico, un sottoinsieme dell'intelligenza artificiale, costruisce algoritmi basati sui dati.(17) Tra i primi algoritmi di intelligenza artificiale c’erano le reti neurali (NN). Le reti neurali con apprendimento profondo sono strutture complesse con più strati, mentre le reti neurali con apprendimento superficiale sono più semplici con meno strati. Le reti neurali convoluzionali (CNN) vengono utilizzate principalmente per analizzare immagini complesse.(17)

La tecnologia dell'intelligenza artificiale è nata come risposta alla necessità che le macchine emulino l'intelligenza umana, facilitando la fornitura di risultati più standardizzati.(18) Ad esempio, le applicazioni di imaging abilitate all'intelligenza artificiale nel settore medico mostrano capacità autonome di rilevamento di oggetti e classificazione delle immagini, con numerosi studi che dimostrano notevole accuratezza e promessa nella diagnosi di patologie(19), nell'interpretazione dei dati radiologici(20) e nella valutazione delle condizioni dermatologiche(21) .

Dal punto di vista dentale, le applicazioni dell’intelligenza artificiale possono essere stratificate in diversi domini, che comprendono diagnosi, supporto decisionale, pianificazione del trattamento e previsione della prognosi, con le capacità diagnostiche particolarmente importanti. L’intelligenza artificiale è pronta ad aumentare la precisione e l’efficienza diagnostica, alleviando così l’onere professionale dei dentisti, che fanno sempre più affidamento su sistemi computerizzati di supporto decisionale.(18)

Nell'ambito dell'endodonzia, Anita Aminoshariae et al nel 2021 hanno affermato che l'intelligenza artificiale può attualmente aiutare nel rilevamento di lesioni periapicali, fratture di corone e radici, nella determinazione della lunghezza di lavoro e persino nella morfologia dei canali radicolari e dei sistemi dei canali radicolari.(23) Una revisione sistematica di Agata Ossowska et al nel 2022 ha concluso che l'intelligenza artificiale può essere utilizzata anche per prevedere la capacità delle cellule staminali della polpa dentale di sopravvivere in alcuni trattamenti e per prevedere il successo del ritrattamento di una terapia canalare fallita (RCT).( 24) Tuttavia, è importante notare che l'intelligenza artificiale tendeva a rilevare eccessivamente le lesioni mentre gli operatori umani tendevano a rilevarle in modo insufficiente.(22)

Duncan et al, nel 2022, hanno raccomandato l'uso della CBCT poiché può rilevare lesioni periapicali meglio delle radiografie bidimensionali.(4)In in un'altra revisione di Issa et al nel 2023, l'intelligenza artificiale ha mostrato un livello eccezionale di precisione nel rilevamento della parodontite apicale all'interno delle radiografie periapicali, grazie alla sua capacità di rilevare modelli e attributi complessi oltre il rilevamento dell'osservazione umana.(6)

Ciò, a sua volta, lo posiziona come un efficiente strumento diagnostico ausiliario per i professionisti del settore dentale, mitigando contemporaneamente il carico clinico e migliorando lo standard di cura.(6)

L'obiettivo principale di questa ricerca è confrontare i casi di pulpite moderata senza parodontite apicale rispetto ai casi di pulpite grave con parodontite apicale rilevata dall'AI. Inoltre, lo studio mira a valutare l’accuratezza di una nuova tecnologia di intelligenza artificiale nell’identificare la parodontite apicale dalle radiografie e a stabilire la correlazione tra l’utilità dell’IA come strumento supplementare affidabile nel processo decisionale quando si contempla la pulpotomia completa per molari permanenti maturi.

Nell’articolo di Duncan et al, nonostante sia stato dimostrato che anche in presenza di un’ampia radiolucenza periapicale, porzioni dei tessuti della polpa radicolare possono mantenere la loro vitalità, sono necessari ulteriori studi clinici per valutare le percentuali di successo dei casi con grave irreversibilità pulpite con parodontite apicale.

Lo studio condotto da Anita Aminoshariae et al ha riportato che l'IA può rilevare con precisione le lesioni periapicali. Tuttavia, un altro studio di Cantu et al. ha riportato che l’IA tende generalmente a rilevare eccessivamente le lesioni. Pertanto, è imperativo confrontare i risultati dell'IA con le osservazioni radiografiche dell'operatore.