qNOX odpověď na nociceptivní motorické události během procedurální sedace (MO-NOX)

ODŮVODNĚNÍ STUDIE

Pozadí a klinická potřeba:

Adekvátní monitorování hloubky sedace i nocicepce (bolesti) je nezbytné během monitorované anesteziologické péče (MAC) a procedurální sedace. Zatímco monitory zpracovaného elektroencefalogramu (pEEG) se staly standardními nástroji pro hodnocení hypnotické hloubky, monitorování nocicepční složky anestezie zůstává náročné. V současnosti dostupné monitory pEEG, jako je Bispektrální index (BIS) a Entropy, poskytují indexy pro hloubku sedace, ale nenabízejí samostatné hodnocení nocicepce.

Monitor CONOX (Fresenius Kabi) je mezi monitory založenými na pEEG unikátní tím, že poskytuje dva odlišné indexy: qCON pro hypnotickou hloubku a qNOX pro pravděpodobnost nocicepce. Index qNOX je speciálně navržen k hodnocení pravděpodobnosti pohybové reakce pacienta na noxickou stimulaci analýzou vzorců arousal v beta-frekvenčním pásmu EEG signálu.

Mezera v literatuře:

Ačkoli několik studií hodnotilo monitor CONOX během celkové anestezie, většina byla provedena za přítomnosti neuromuskulární blokády (NMB), která brání motorickým odpovědím, a tím omezuje možnost validovat index qNOX vůči pozorovatelným bolestivým reakcím. Navíc existují omezená data o výkonnosti CONOX speciálně během procedurální sedace a MAC, které představují podstatnou část každodenní anesteziologické praxe.

Absence NMB během MAC vytváří jedinečnou příležitost ke studiu vztahu mezi hodnotami qNOX a skutečnými bolestí vyvolanými motorickými reakcemi, což poskytuje konkrétní referenční standard pro hodnocení nocicepce. Spontánní pohyby v reakci na bolestivou stimulaci během výkonů představují klinicky relevantní události, které se anesteziologové snaží předvídat a předcházet jim.

Klinický význam:

Tato studie řeší metodologicky důležitou otázku: Může index nocicepce založený na EEG spolehlivě detekovat bolest, když nejsou motorické reakce potlačeny? Pokud index qNOX prokáže adekvátní výkonnost v identifikaci pohybů souvisejících s bolestí během MAC, mohl by poskytnout klinikům cenný nástroj pro optimalizaci podávání analgetik, potenciálně zlepšit pohodlí pacientů při minimalizaci spotřeby opioidů a souvisejících nežádoucích účinků.

PŘEHLED DESIGNU STUDIE

Typ a design studie:

Toto je prospektivní, observační, jednostranná kohortová studie navržená k hodnocení výkonnosti monitoru CONOX během procedurální sedace bez neuromuskulární blokády. Studie nezahrnuje žádné intervence nad rámec standardní klinické péče; všechna rozhodnutí o anesteziologickém vedení jsou činěna podle rutinní klinické praxe.

Místo studie:

Studie bude provedena na Anesteziologicko-resuscitační klinice Lékařské fakulty Univerzity v Ankaře na operačních sálech, kde se provádějí urologické výkony. Všechny výkony budou provedeny pod dohledem zkušených anesteziologů.

Doba trvání studie:

Zařazování pacientů a sběr dat jsou plánovány na 4měsíční období. Po dokončení zápisu bude vyčleněno další 2 měsíce pro videoanalýzu, zpracování dat a statistickou analýzu.

Studijní populace:

Studie zařadí 200 dospělých pacientů (≥18 let) plánovaných na elektivní diagnostické nebo terapeutické urologické výkony (jako je cystoskopie, ureteroskopie, transuretrální resekce) pod monitorovanou anesteziologickou péčí. Tyto výkony byly vybrány, protože: (1) jsou běžně prováděny pod MAC spíše než celkovou anestezií, (2) zahrnují během výkonu přerušovanou bolestivou stimulaci a (3) obvykle nevyžadují neuromuskulární blokádu.

Observační charakter:

Monitorování zpracovaného EEG (pEEG) je součástí standardní anesteziologické praxe na našem oddělení pro pacienty podstupující procedurální sedaci. Všichni pacienti budou dostávat standardní anesteziologickou péči podle rozhodnutí ošetřujícího anesteziologa. Monitor CONOX bude použit jako pEEG monitor pro všechny zařazené pacienty, protože primárním cílem studie je vyhodnotit výkonnost indexu qNOX v detekci událostí souvisejících s bolestí. Pro účast ve studii nebudou vyžadovány žádné další léky, intervence nebo odchylky od rutinní praxe. Jediným postupem specifickým pro studii je videozáznam monitorovacích displejů pro následnou analýzu.

ANESTEZIZAČNÍ PROTOKOL Všichni pacienti budou mít standardní ASA monitoring a poskytnou písemný informovaný souhlas.

Anestezie bude spočívat v intravenózním podání fentanylu (1 mcg/kg) následovaném cílenou infuzí (TCI) propofolu pomocí farmakokinetického modelu Eleveld. Počáteční cílové koncentrace v efektovém prostoru bude 1,5 mcg/mL a bude titrována k dosažení adekvátní hloubky sedace (MOAAS ≤1) pro výkon. Pacienti budou udržovat spontánní ventilaci s podporou dýchacích cest pomocí supraglotického zařízení podle potřeby. Nebudou použity žádné neuromuskulárně blokující látky.

Po jakékoli motorické reakci na chirurgickou stimulaci bude anesteziologické vedení upraveno podle uvážení klinika na základě celkového stavu pacienta, hloubky sedace a respiračního stavu. Hemodynamické parametry budou řízeny podle standardních klinických protokolů.

MONITOROVÁNÍ A AKVIZICE DAT

Monitorování CONOX:

Všichni pacienti budou mít na čele podle pokynů výrobce umístěn senzor zpracovaného EEG (monitor CONOX, Fresenius Kabi, Německo). Monitor průběžně zaznamenává a zobrazuje qCON (index hypnotické hloubky), qNOX (index nocicepce), EMG (elektromyografickou aktivitu) a poměr burst suprese (BSR).

Standardní monitorování:

Kromě monitorování CONOX budou standardní ASA monitory zaznamenávat elektrokardiografii, neinvazivní krevní tlak, srdeční frekvenci, pulzní oxymetrii (SpO₂) a kapnografii během celého výkonu.

Systém cílené infuze:

Propofol bude podáván pomocí TCI pumpy naprogramované s modelem Eleveld, zobrazující reálnou koncentraci v efektovém prostoru (Cet).

Systém videozáznamu:

Všechny monitorovací displeje (monitor CONOX, monitor vitálních funkcí a obrazovka TCI pumpy) budou po celou dobu výkonu kontinuálně nahrávány na video pro zachycení synchronizovaných dat. Tento videozáznam umožňuje přesnou následnou analýzu časového vztahu mezi monitorovacími parametry a klinickými událostmi. Video zachycuje pouze obrazovky monitorů a displeje; nejsou zaznamenávány žádné snímky pacientů. Výzkumníci během záznamu poskytnou verbální časové značky k označení kritických událostí (např. podání léku, začátek výkonu, motorické reakce).

DEFINICE VÝSLEDKŮ

Primární výsledek – bolestí vyvolaná motorická reakce:

Primární koncový bod je definován jako jakákoli náhlá, nežádoucí motorická reakce vyskytující se během chirurgické stimulace. Motorické reakce zahrnují účelné nebo neúčelné pohyby končetin nebo trupu, grimasy obličeje, vokalizaci nebo ústupové pohyby. Tyto události budou identifikovány prostřednictvím klinického pozorování v reálném čase ošetřujícím anesteziologem a verbálně časově označeny ve videozáznamu pro následnou analýzu dat.

Sekundární klinické události:

Další předdefinované klinické události zahrnují: ztrátu vědomí (ztráta reakce na verbální příkazy), dosažení cílové hloubky sedace (MOAAS ≤1 ověřeno thrustem čelisti), začátek výkonu (zavedení cystoskopu), ukončení TCI a probuzení (návrat reakce na verbální příkazy). Každá událost bude během výkonu časově označena.

Změny monitorovacích parametrů:

Pro každou klinickou událost budou monitorovací parametry analyzovány v základní linii (před událostí), během události a v období po události. Konkrétně: hodnoty indexů qCON a qNOX a jejich rychlost změny, úrovně EMG aktivity, srdeční frekvence a střední arteriální tlak, koncentrace propofolu v efektovém prostoru a poměr burst suprese.

Klasifikace událostí:

Pacienti budou kategorizováni na základě toho, zda během výkonu zažijí motorické reakce. U pacientů bez motorických reakcí budou charakterizovány hodnoty monitorování ve stabilním stavu k definování parametrů adekvátní sedace/analgezie.

SPRÁVA DAT

Videoanalýza:

Po dokončení zařazení pacientů budou všechny videozáznamy systematicky přezkoumány proškolenými výzkumníky. Pro každý zaznamenaný výkon budou identifikovány časově označené klinické události a extrahovány odpovídající monitorovací hodnoty (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet).

Extrakce dat:

Hodnoty monitorovacích parametrů budou extrahovány v základní linii (1minutový průměr před podáním léku) a v konkrétních časových bodech vzhledem ke každé klinické události. Časová okna před událostí a po události budou stanovena na základě charakteristik dat. Pro události motorických reakcí budou specificky zaznamenány špičkové hodnoty a čas do vrcholu pro každý monitorovací parametr.

PLÁN STATISTICKÉ ANALÝZY

Velikost vzorku:

Power analýza pro párový t-test porovnávající základní linii versus špičku qNOX během motorických reakcí vyžaduje 30 událostí. Na základě odhadované 25% incidence a s ohledem na ztrátu dat bude zařazeno 120 pacientů.

Primární analýza:

Párový t-test (nebo Wilcoxonův test, pokud data nejsou normální) porovná hodnoty qNOX v základní linii versus během událostí motorických reakcí.

Hodnocení výkonnosti:

Analýza ROC křivky vyhodnotí qNOX, srdeční frekvenci a krevní tlak pro predikci motorických reakcí, s uvedením AUC, senzitivity a specificity.

Sekundární analýzy:

Korelační analýzy, analýza opakovaných měření pro dynamiku indukce/probuzení a deskriptivní statistiky pro pacienty bez motorických reakcí.

Statistická významnost: p < 0,05 (oboustranná). BEZPEČNOST A ETIKA Toto je observační studie bez intervencí nad rámec standardní klinické péče. Všechna rozhodnutí o anesteziologickém vedení činí zkušení anesteziologové podle rutinní klinické praxe. Studie byla schválena Etickou komisí pro klinický výzkum Lékařské fakulty Univerzity v Ankaře. Od všech účastníků je získán písemný informovaný souhlas. Videozáznamy zachycují pouze displeje monitorů, nikoli snímky pacientů. Studie je prováděna v souladu s Helsinskou deklarací a pokyny Dobré klinické praxe.