qNOX-respons på nociceptive motoriske hændelser under procedural sedation (MO-NOX)

STUDIEBEGRUNDELSE

Baggrund og klinisk behov:

Tilstrækkelig monitorering af både sedationsdybde og nociception (smerte) er afgørende under monitoreret anæstesibehandling (MAC) og proceduralsedation. Selvom processeret elektroencefalografi (pEEG)-monitorer er blevet standardværktøjer til vurdering af hypnotisk dybde, forbliver monitorering af nociceptionskomponenten i anæstesi en udfordring. Tilgængelige pEEG-monitorer såsom Bispectral Index (BIS) og Entropy leverer indekser for sedationsdybde, men tilbyder ikke en separat nociceptionsvurdering.

CONOX-monitoren (Fresenius Kabi) er unik blandt pEEG-baserede monitorer, da den leverer to distinkte indekser: qCON for hypnotisk dybde og qNOX for nociceptionssandsynlighed. qNOX-indekset er specifikt designet til at vurdere sandsynligheden for patientbevægelse som reaktion på skadelig stimulation ved at analysere beta-frekvens arousal-mønstre i EEG-signalet.

Litteraturhul:

Selvom flere studier har evalueret CONOX-monitoren under generel anæstesi, er de fleste udført i nærvær af neuromuskulær blokade (NMB), som forhindrer motorresponser og dermed begrænser muligheden for at validere qNOX-indekset mod observerbare smerteresponser. Desuden er der begrænsede data om CONOX-præstation specifikt under proceduralsedation og MAC, som repræsenterer en væsentlig del af daglig anæstesipraksis.

Fraværet af NMB under MAC skaber en unik mulighed for at studere forholdet mellem qNOX-værdier og faktiske smerteudløste motorresponser, hvilket giver en konkret referencestandard for nociceptionsvurdering. Spontane bevægelser som reaktion på smertefuld stimulation under procedurer repræsenterer klinisk relevante hændelser, som anæstesilæger søger at forudse og forebygge.

Klinisk betydning:

Dette studie adresserer et metodologisk vigtigt spørgsmål: Kan et EEG-baseret nociceptionsindeks pålideligt detektere smerte, når motorresponser ikke er undertrykt? Hvis qNOX-indekset demonstrerer tilstrækkelig præstation i at identificere smerterelaterede bevægelser under MAC, kunne det give klinikere et værdifuldt værktøj til optimering af analgetisk administration, potentielt forbedring af patientkomfort samtidig med minimering af opioidforbrug og tilknyttede bivirkninger.

STUDIEDESIGNOVERBLIK

Studietype og design:

Dette er et prospektivt, observationsbaseret, enkeltarmet kohortestudie designet til at evaluere præstationen af CONOX-monitoren under proceduralsedation uden neuromuskulær blokade. Studiet involverer ingen interventioner udover standard klinisk pleje; alle anæstesistyringsbeslutninger træffes i henhold til rutinemæssig klinisk praksis.

Studieindstilling:

Studiet vil blive udført på Ankara Universitets Medicinske Fakultet, Afdeling for Anæstesiologi og Reanimation, i operationsstuer hvor urologiske procedurer udføres. Alle procedurer vil blive udført under tilsyn af erfarne anæstesilæger.

Studievarighed:

Patientrekruttering og dataindsamling er planlagt over en 4-måneders periode. Efter afslutning af indskrivning vil yderligere 2 måneder blive afsat til videoanalyse, databehandling og statistisk analyse.

Studiepopulation:

Studiet vil indskrive 200 voksne patienter (≥18 år) planlagt til elektive diagnostiske eller terapeutiske urologiske procedurer (såsom cystoskopi, ureteroskopi, transurethral resektion) under monitoreret anæstesibehandling. Disse procedurer blev valgt, fordi de: (1) almindeligvis udføres under MAC snarere end generel anæstesi, (2) involverer intermitterende smertefuld stimulation under proceduren, og (3) typisk ikke kræver neuromuskulær blokade.

Observationskarakter:

Processeret EEG (pEEG)-monitorering er en del af standard anæstesipraksis i vores afdeling for patienter under proceduralsedation. Alle patienter vil modtage standard anæstesipleje som bestemt af den ansvarlige anæstesilæge. CONOX-monitoren vil blive brugt som pEEG-monitor for alle indskrevne patienter, da studiet primære mål er at evaluere qNOX-indeksets præstation i detektion af smerterelaterede hændelser. Ingen yderligere medicin, interventioner eller afvigelser fra rutinepraksis vil være nødvendige for studie deltagelse. Den eneste studie-specifikke procedure er videooptagelse af monitoreringdisplays til efterfølgende analyse.

ANÆSTESIPROTOKOLLE Alle patienter vil modtage standard ASA-monitorering og give skriftlig informeret samtykke.

Anæstesi vil bestå af intravenøs fentanyl (1 mcg/kg) efterfulgt af målstyret infusion (TCI) af propofol ved brug af Eleveld farmakokinetisk model. Initial mål-effektstedskoncentration vil være 1,5 mcg/mL og titreret for at opnå tilstrækkelig sedationsdybde (MOAAS ≤1) for proceduren. Patienter vil opretholde spontan ventilation med luftvejsstøtte via supraglottisk luftvejsanordning efter behov. Ingen neuromuskulære blokeringsmidler vil blive brugt.

Efter enhver motorrespons til kirurgisk stimulation vil anæstesistyring blive justeret efter klinikerens skøn baseret på patientens generelle tilstand, sedationsdybde og respiratorisk status. Hemodynamiske parametre vil blive styret i henhold til standard kliniske protokoller.

MONITORERING OG DATAINDSAMLING

CONOX-monitorering:

Alle patienter vil have en processeret EEG (pEEG)-sensor (CONOX-monitor, Fresenius Kabi, Tyskland) placeret på panden i henhold til producentens retningslinjer. Monitoren registrerer og viser kontinuerligt qCON (hypnotisk dybdeindeks), qNOX (nociceptionsindeks), EMG (elektromyografisk aktivitet) og burst suppression ratio (BSR).

Standardmonitorering:

Udover CONOX-monitorering vil standard ASA-monitorer registrere elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, hjertefrekvens, pulsoximetri (SpO₂) og kapnografi gennem hele proceduren.

Målstyret infusionssystem:

Propofol vil blive administreret via en TCI-pumpe programmeret med Eleveld-modellen, der viser realtid effektstedskoncentration (Cet).

Videooptagelsessystem:

Alle monitoreringsdisplays (CONOX-monitor, vitale tegn-monitor og TCI-pumpeskærm) vil blive kontinuerligt videooptaget gennem hele proceduren for at fange synkroniseret data. Denne videooptagelse muliggør præcis post-hoc analyse af den tidsmæssige relation mellem monitoreringsparametre og kliniske hændelser. Videoen optager kun monitorskærme og displays; ingen patientbilleder optages. Forskere vil levere verbale tidsstempler under optagelsen for at markere kritiske hændelser (f.eks. medicinadministration, procedurestart, motorresponser).

OUTCOME-DEFINITIONER

Primær outcome - Smerteudløst motorrespons:

Det primære slutpunkt er defineret som enhver pludselig, uønsket motorrespons, der opstår under kirurgisk stimulation. Motorresponser inkluderer målrettede eller ikke-målrettede bevægelser af ekstremiteter eller torso, ansigtsgrimacer, vokalisation eller tilbagetrækningsbevægelser. Disse hændelser vil blive identificeret gennem realtid klinisk observation af den ansvarlige anæstesilæge og verbalt tidsstemplet i videooptagelsen til efterfølgende dataanalyse.

Sekundære kliniske hændelser:

Yderligere foruddefinerede kliniske hændelser inkluderer: bevidsthedstab (tab af respons på verbale kommandoer), opnåelse af mål sedationsdybde (MOAAS ≤1 verificeret ved kæbetryk), procedurestart (cystoskopindsættelse), TCI-ophør og genopretning (tilbagevenden af respons på verbale kommandoer). Hver hændelse vil blive tidsstemplet under proceduren.

Monitoreringsparameterændringer:

For hver klinisk hændelse vil monitoreringsparametre blive analyseret ved baseline (pre-hændelse), under hændelsen og post-hændelse perioder. Specifikt: qCON- og qNOX-indeksværdier og deres ændringshastighed, EMG-aktivitetsniveauer, hjertefrekvens og middelarterielt tryk, propofol effektstedskoncentration og burst suppression ratio.

Hændelsesklassifikation:

Patienter vil blive kategoriseret baseret på om de oplever motorresponser under proceduren. For patienter uden motorresponser vil stabilitetstilstandsmonitoreringsværdier blive karakteriseret for at definere tilstrækkelige sedations-/analgesiparametre.

DATASTYRING

Videoanalyse:

Efter afslutning af patientindskrivning vil alle videooptagelser blive systematisk gennemgået af trænede forskere. For hver optaget procedure vil tidsstemplede kliniske hændelser blive identificeret og tilsvarende monitoreringsværdier (qCON, qNOX, EMG, HR, MAP, propofol Cet) vil blive ekstraheret.

Dataekstraktion:

Monitoreringsparameterværdier vil blive ekstraheret ved baseline (1-minuts gennemsnit pre-medicinadministration) og ved specifikke tidspunkter relativt til hver klinisk hændelse. Pre-hændelse og post-hændelse tidsvinduer vil blive bestemt baseret på datakarakteristika. For motorresponshændelser specifikt vil topværdier og tid-til-top for hver monitoreringsparameter blive registreret.

STATISTISK ANALYSEPLAN

Stikprøvestørrelse:

Poweranalyse for parret t-test, der sammenligner baseline versus top qNOX under motorresponser, kræver 30 hændelser. Baseret på estimeret 25% incidens og hensyntagen til datatab, vil 120 patienter blive indskrevet.

Primær analyse:

Parret t-test (eller Wilcoxon test hvis ikke-normal) vil sammenligne qNOX-værdier ved baseline versus under motorresponshændelser.

Præstationsevaluering:

ROC-kurveanalyse vil evaluere qNOX, hjertefrekvens og blodtryk for at forudsige motorresponser, med AUC, sensitivitet og specificitet rapporteret.

Sekundære analyser:

Korrelationsanalyser, gentagne målinger analyse for induktion/emergence dynamik og beskrivende statistik for patienter uden motorresponser.

Statistisk signifikans: p < 0,05 (tosidet). SIKKERHED OG ETIK Dette er et observationsstudie uden interventioner udover standard klinisk pleje. Alle anæstesistyringsbeslutninger træffes af erfarne anæstesilæger i henhold til rutinemæssig klinisk praksis. Studiet er godkendt af Ankara Universitets Medicinske Fakultets Kliniske Forskningsetikkomité. Skriftlig informeret samtykke indhentes fra alle deltagere. Videooptagelser optager kun monitor displays, ikke patientbilleder. Studiet udføres i overensstemmelse med Helsinkideklarationen og Gode Kliniske Praxis retningslinjer.