Glyburid ve srovnání s inzulínem v léčbě Whiteova klasifikace A2 gestačního diabetu

PLÁN: Ženy, které přicházejí do prenatální péče, jsou rutinně vyšetřovány na gestační diabetes (GDM) hodinovým 50g orálním glukózovým provokačním testem (GCT). K tomuto screeningu dochází při první prenatální návštěvě, pokud jsou při příjmu identifikovány rizikové faktory (výrazná obezita, předchozí těhotenství ovlivněné GDM, předchozí makrosomické dítě, glykosurie, silná rodinná anamnéza diabetu) pro GDM. Pokud nejsou identifikovány žádné rizikové faktory pro GDM nebo pokud je počáteční screening negativní, GCT se podá mezi 24.–28. týdnem těhotenství. V naší instituci je GCT považováno za pozitivní, pokud jednu hodinu po požití 50g perorálního roztoku glukózy je hladina glukózy v séru vyšší nebo rovna 135 mg/dl. Tato hranice screeningu se mezi lékařskými zařízeními liší. Po pozitivních screeningových testech následuje diagnostický orální glukózový toleranční test (GTT). Pozitivní diagnóza vyžaduje, aby byly splněny nebo překročeny dva nebo více prahů. Ženy s diagnózou těhotenského diabetu obdrží dietní poradenství a poučení o provádění kapilární glukózy od edukační sestry. Pokud je po zahájení vhodné diety > 20 % zaznamenaných domácích hodnot glukózy nad cílovým rozmezím, bude ženám nabídnuto zařazení do studie.

Všem ženám, které souhlasí s účastí ve studii, bude proveden ultrazvuk k potvrzení gestačního věku a vyloučení fetálních anomálií, sérový glykosylovaný hemoglobin A1C, který pomůže vyloučit preexistující diabetes, a hladina inzulínu nalačno, která pomůže určit stupeň inzulínové rezistence. Sérový glykosylovaný hemoglobin A1C bude opakován po přijetí k porodu. Subjektům randomizovaným do standardního terapeutického inzulinového ramene bude dávka inzulinu vypočtena podle zavedených standardů. Dávkování je založeno na kombinované dávce 2 dávek s dlouhodobě působícím a krátkodobě působícím inzulínem podané před snídaní a večeří. Pokud zůstanou hodnoty glykémie nalačno zvýšené, NPH při večeři se přesune do postele. Subkutánní podání se doporučuje do konzistentní anatomické oblasti, nejlépe do břicha.

Inzulín bude upravován na týdenní bázi, aby se udržela optimální kontrola glukózy. Ženy určené k užívání glyburidu začnou s 2,5 mg perorálně s ranním jídlem. Dávka glyburidu se bude zvyšovat týdně, jak je uvedeno, na maximální denní dávku 20 mg, aby se dosáhlo kontroly glukózy. Pokud má pacient nadále zvýšenou glykémii nalačno, lze intervaly rozdělit na 12 hodin. Pokud maximální denní dávka glyburidu nevede k dosažení prahových hodnot, bude pacientům podáván inzulín, avšak data budou analyzována na základě záměru k léčbě.

Po přijetí k porodu bude odebrána další mateřská krev na stanovení hemoglobinu A1C a hladiny glyburidu. Tyto hodnoty budou použity pro stanovení účinnosti léčby a pro srovnání s hodnotami fetálního pupečníku.

Při porodu bude odebrána fetální krev z pupeční šňůry pro stanovení glukózy, hematokritu, hladiny inzulínu a v reprezentativním vzorku hladiny glyburidu. Tyto hodnoty se použijí ke stanovení, zda inzulín nebo glyburid poskytují lepší účinnost při udržování těchto hodnot v normálních mezích. Hladiny glyburidu v pupečníkové krvi budou získány v reprezentativním vzorku exponovaných subjektů.

Když pediatr provede u novorozence klinicky indikované laboratoře, jako je glukóza v patě pro hypoglykémii, hladiny bilirubinu pro novorozeneckou žloutenku, hladiny vápníku pro podezření na hypokalcémii, budou tyto hodnoty získány kontrolou záznamu novorozence.

U všech gestačních diabetiček bude poporodní hodnocení diabetického stavu hodnoceno buď stanovením glukózy nalačno, nebo 2hodinovým glukózovým tolerančním testem.