Glyburide rispetto all'insulina nella gestione del diabete gestazionale di classificazione A2 di White

PIANO: Le donne che si presentano per le cure prenatali vengono regolarmente sottoposte a screening per il diabete gestazionale (GDM) con un test orale di glucosio da 50 g (GCT) della durata di un'ora. Questo screening si verifica alla prima visita prenatale se i fattori di rischio (obesità marcata, precedente gravidanza affetta da GDM, pregresso neonato macrosomico, glicosuria, forte anamnesi familiare di diabete) per GDM sono identificati nell'anamnesi di assunzione. Se non vengono identificati fattori di rischio per GDM o se lo screening iniziale è negativo, il GCT viene somministrato tra la 24a e la 28a settimana di gestazione. Presso la nostra istituzione, il GCT è considerato positivo se, un'ora dopo l'ingestione di una soluzione orale di glucosio da 50 g, la glicemia è maggiore o uguale a 135 mg/dl. Questo limite di screening varia tra le strutture di trattamento medico. I test di screening positivi sono seguiti da un test diagnostico orale di tolleranza al glucosio (GTT). Una diagnosi positiva richiede il raggiungimento o il superamento di due o più soglie. Le donne con diagnosi di diabete gestazionale riceveranno consulenza dietetica e istruzioni sulla glicemia capillare performante da parte di un'infermiera educatrice. Se> 20% dei valori glicemici registrati a casa superano l'intervallo target dopo l'inizio di una dieta appropriata, alle donne verrà offerto l'arruolamento nello studio.

A tutte le donne che accettano di partecipare allo studio verrà eseguita un'ecografia per confermare l'età gestazionale ed escludere anomalie fetali, un siero di emoglobina glicosilata A1C per aiutare a escludere il diabete preesistente e un livello di insulina a digiuno per aiutare a determinare il grado di insulino-resistenza. Un siero di emoglobina glicosilata A1C verrà ripetuto al momento del ricovero per il parto. Ai soggetti randomizzati nel braccio di terapia standard con insulina verrà calcolata la dose di insulina secondo standard stabiliti. Il dosaggio si basa su una dose combinata di 2 dosi con insulina ad azione lunga e ad azione breve somministrata prima di colazione e cena. Se i valori glicemici a digiuno rimangono elevati la cena NPH sarà spostata al momento di coricarsi. Si raccomanda la somministrazione sottocutanea in una regione anatomica consistente, preferibilmente l'addome.

L'insulina verrà regolata su base settimanale al fine di mantenere un controllo ottimale del glucosio. Le donne assegnate a ricevere gliburide inizieranno con 2,5 mg per via orale con il pasto mattutino. Il dosaggio di gliburide verrà aumentato settimanalmente come indicato fino a una dose giornaliera massima di 20 mg per ottenere il controllo del glucosio. Se il paziente continua ad avere una glicemia a digiuno elevata, la somministrazione può essere suddivisa in intervalli di 12 ore. Se la dose massima giornaliera di gliburide non raggiunge i valori di soglia, ai pazienti verrà somministrata insulina, tuttavia i dati verranno analizzati su base intent-to-treat.

Al momento del ricovero per il parto verrà raccolto ulteriore sangue materno per i livelli di emoglobina A1C e gliburide. Questi valori saranno utilizzati per determinare l'efficacia del trattamento e per il confronto con i valori del cordone ombelicale fetale.

Al momento del parto verrà prelevato sangue fetale dal cordone ombelicale per il glucosio, l'ematocrito, il livello di insulina e, in un campione rappresentativo, il livello di gliburide. Questi valori saranno utilizzati per determinare se l'insulina o la gliburide forniscono un'efficacia superiore nel mantenere questi valori entro limiti normali. I livelli di gliburide nel sangue del cordone ombelicale saranno ottenuti in un campione rappresentativo di soggetti esposti.

Quando i laboratori clinicamente indicati vengono eseguiti dal pediatra sul neonato, come il glucosio nel tallone per l'ipoglicemia, i livelli di bilirubina per l'ittero neonatale, i livelli di calcio per sospetta ipocalcemia, questi valori saranno ottenuti dalla revisione del record del neonato.

In tutti i diabetici gestazionali, la valutazione post partum dello stato diabetico sarà valutata con una determinazione del glucosio a digiuno o un test di tolleranza al glucosio di 2 ore.