Le glyburide comparé à l'insuline dans la prise en charge du diabète gestationnel de la classification A2 de White

PLAN : Les femmes qui se présentent pour des soins prénatals sont régulièrement dépistées pour le diabète gestationnel (GDM) avec un test de provocation orale du glucose (GCT) d'une heure à 50 g. Ce dépistage a lieu lors de la première visite prénatale si des facteurs de risque (obésité marquée, grossesse antérieure affectée par le DG, enfant macrosomique antérieur, glycosurie, antécédents familiaux de diabète fort) de DG sont identifiés sur l'historique d'admission. Si aucun facteur de risque de DG n'est identifié ou si le dépistage initial est négatif, le GCT est administré entre 24 et 28 semaines de gestation. Dans notre établissement, le GCT est considéré comme positif si, une heure après l'ingestion d'une solution orale de glucose de 50gm, la glycémie est supérieure ou égale à 135mg/dl. Ce seuil de dépistage varie selon les établissements de traitement médical. Les tests de dépistage positifs sont suivis d'un test de diagnostic oral de tolérance au glucose (GTT). Un diagnostic positif nécessite que deux seuils ou plus soient atteints ou dépassés. Les femmes ayant reçu un diagnostic de diabète gestationnel recevront des conseils diététiques et des instructions sur la glycémie capillaire performante d'une infirmière éducatrice. Si > 20 % des valeurs de glycémie enregistrées à domicile dépassent la plage cible après le début d'un régime alimentaire approprié, les femmes se verront proposer de s'inscrire à l'étude.

Toutes les femmes qui acceptent de participer à l'étude subiront une échographie pour confirmer l'âge gestationnel et exclure les anomalies fœtales, une hémoglobine glycosylée A1C sérique pour aider à exclure un diabète préexistant et un taux d'insuline à jeun pour aider à déterminer le degré de résistance à l'insuline. Une hémoglobine glycosylée sérique A1C sera répétée lors de l'admission pour l'accouchement. Les sujets randomisés dans le bras de traitement standard de l'insuline verront leur dose d'insuline calculée selon des normes établies. Le dosage est basé sur une dose combinée de 2 prises avec de l'insuline à action longue et courte administrée avant le petit-déjeuner et le dîner. Si les valeurs de glycémie à jeun restent élevées, le dîner NPH sera déplacé à l'heure du coucher. L'administration sous-cutanée est recommandée dans une région anatomique cohérente, de préférence l'abdomen.

L'insuline sera ajustée sur une base hebdomadaire afin de maintenir un contrôle optimal de la glycémie. Les femmes assignées à recevoir du glyburide commenceront par 2,5 mg par voie orale avec le repas du matin. La dose de glyburide sera augmentée chaque semaine comme indiqué jusqu'à une dose quotidienne maximale de 20 mg pour obtenir un contrôle de la glycémie. Si le patient continue d'avoir une glycémie à jeun élevée, l'intervalle peut être divisé en 12 heures. Si la dose quotidienne maximale de glyburide n'atteint pas les valeurs seuils, les patients recevront de l'insuline, mais les données seront analysées en intention de traiter.

Lors de l'admission pour l'accouchement, du sang maternel supplémentaire sera prélevé pour les taux d'hémoglobine A1C et de glyburide. Ces valeurs seront utilisées pour déterminer l'efficacité du traitement et pour la comparaison avec les valeurs du cordon ombilical fœtal.

À l'accouchement, le sang fœtal du cordon ombilical sera prélevé pour le glucose, l'hématocrite, le taux d'insuline et, dans un échantillon représentatif, le taux de glyburide. Ces valeurs seront utilisées pour déterminer si l'insuline ou le glyburide offre une efficacité supérieure pour maintenir ces valeurs dans les limites normales. Les taux de glyburide dans le sang ombilical seront obtenus sur un échantillon représentatif de sujets exposés.

Lorsque des analyses de laboratoire cliniquement indiquées sont effectuées par le pédiatre sur le nouveau-né, telles que la glycémie au talon pour l'hypoglycémie, les niveaux de bilirubine pour l'ictère néonatal, les niveaux de calcium pour une hypocalcémie suspectée, ces valeurs seront obtenues en examinant le dossier du nouveau-né.

Chez toutes les diabétiques gestationnelles, l'évaluation post-partum de l'état diabétique sera évaluée soit par une détermination de la glycémie à jeun, soit par un test de tolérance au glucose de 2 heures .