Gliburida comparada con insulina en el manejo de la diabetes gestacional clasificación A2 de White

PLAN: Las mujeres que se presentan para atención prenatal son examinadas de forma rutinaria para detectar diabetes gestacional (DMG) con una prueba de provocación de glucosa oral (GCT) de 50 g de una hora. Esta evaluación ocurre en la primera visita prenatal si se identifican factores de riesgo (obesidad marcada, embarazo previo afectado por DMG, bebé macrosómico anterior, glucosuria, antecedentes familiares fuertes de diabetes) para DMG en el historial de admisión. Si no se identifican factores de riesgo para GDM o si la evaluación inicial es negativa, el GCT se administra entre las 24 y 28 semanas de gestación. En nuestra institución, el TCG se considera positivo si, una hora después de la ingesta de una solución de glucosa oral de 50 g, la glucosa sérica es mayor o igual a 135 mg/dl. Este corte de detección varía entre las instalaciones de tratamiento médico. Las pruebas de detección positivas son seguidas por una prueba diagnóstica de tolerancia a la glucosa oral (GTT). Un diagnóstico positivo requiere que se alcancen o excedan dos o más umbrales. Las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional recibirán asesoramiento dietético e instrucción sobre la realización de glucosa capilar por parte de una enfermera educadora. Si > 20 % de los valores de glucosa registrados en el hogar superan el rango objetivo luego de iniciar una dieta adecuada, se ofrecerá a las mujeres la participación en el estudio.

A todas las mujeres que acepten participar en el estudio se les realizará una ecografía para confirmar la edad gestacional y descartar anomalías fetales, una hemoglobina glicosilada A1C en suero para ayudar a excluir la diabetes preexistente y un nivel de insulina en ayunas para ayudar a determinar el grado de resistencia a la insulina. Se repetirá una prueba de hemoglobina glicosilada sérica A1C al ingreso para el parto. Se calculará la dosis de insulina de los sujetos aleatorizados en el brazo de insulina de terapia estándar según los estándares establecidos. La dosificación se basa en una dosis combinada de 2 inyecciones con insulina de acción prolongada y de acción corta administrada antes del desayuno y la cena. Si los valores de glucosa en ayunas siguen siendo elevados, el NPH de la cena se trasladará a la hora de acostarse. Se recomienda la administración subcutánea en una región anatómica consistente, preferiblemente el abdomen.

La insulina se ajustará semanalmente para mantener un control óptimo de la glucosa. Las mujeres asignadas a recibir gliburida comenzarán con 2,5 mg por vía oral con la comida de la mañana. La dosis de gliburida se incrementará semanalmente según lo indicado hasta una dosis diaria máxima de 20 mg para lograr el control de la glucosa. Si el paciente continúa teniendo niveles elevados de glucosa en ayunas, se puede dividir en intervalos de 12 horas. Si la dosis diaria máxima de glibenclamida no da como resultado alcanzar los valores umbral, se administrará insulina a los pacientes; sin embargo, los datos se analizarán por intención de tratar.

Al momento de la admisión para el parto, se recolectará sangre materna adicional para determinar los niveles de hemoglobina A1C y gliburida. Estos valores se utilizarán para determinar la eficacia del tratamiento y para compararlos con los valores del cordón umbilical fetal.

En el momento del parto, se recolectará sangre fetal del cordón umbilical para medir la glucosa, el hematocrito, el nivel de insulina y, en una muestra representativa, el nivel de gliburida. Estos valores se utilizarán para determinar si la insulina o la glibenclamida proporcionan una eficacia superior para mantener estos valores dentro de los límites normales. Los niveles de gliburida en la sangre del cordón se obtendrán en una muestra representativa de sujetos expuestos.

Cuando el pediatra realice pruebas de laboratorio clínicamente indicadas en el recién nacido, como glucosa en punción del talón para hipoglucemia, niveles de bilirrubina para ictericia neonatal, niveles de calcio para sospecha de hipocalcemia, estos valores se obtendrán mediante la revisión del registro del recién nacido.

En todos los diabéticos gestacionales, la evaluación posparto del estado diabético se evaluará con una determinación de glucosa en ayunas o una prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas.