Pooperační adjuvantní souběžná chemoradioterapie pro vysoce rizikové pacienty s spinocelulárním karcinomem ústní dutiny

Potenciálně resekabilní spinocelulární karcinomy hlavy a krku stadia III nebo IV (HNSCC) jsou léčeny operací a adjuvantní radioterapií. Pětileté přežití je přibližně 30 %. Recidiva se typicky vyskytuje do 3 let, 60-80 % v lokoregionálních lokalitách a 20-30 % systémově. Pacienti, u kterých byly zjištěny nádory na okrajích chirurgických vzorků, jsou velmi špatné.

V naději na zlepšení této situace byla přidána chemoterapie. Indukční a adjuvantní chemoterapie vedla ve většině studií ke snížení výskytu systémových metastáz, ale nezlepšila lokoregionální kontrolu a přežití.

U případů s neresekovatelnými karcinomy hlavy a krku se zdá, že souběžná chemoradioterapie zlepšuje lokoregionální kontrolu, přežití bez onemocnění a možná i celkové přežití ve srovnání se samotnou radioterapií. Bachaud a kol. popsali randomizovanou studii pooperační cisplatiny a radioterapie vs. radioterapie samotná u pacientů s rakovinou hlavy a krku stadia III nebo IV. Během radioterapie byla podávána cisplatina v dávce 50 mg týdně. Došlo k významnému zlepšení lokoregionální kontroly (70 % vs. 55 %) i celkového přežití (medián 36 m vs. 20 m) u pacientů, kteří dostávali souběžnou chemoradioterapii. Al-Sarraf a kol. také uvedli studii fáze II souběžné chemoradioterapie s použitím cisplatiny 100 mg/m2 každé tři týdny. Na základě srovnání s podobnými pacienty léčenými v předchozí studii RTOG dospěli k závěru, že pooperační radioterapie se souběžnou cisplatinou může zlepšit míru lokoregionální kontroly10. Nadřazenost adjuvantní souběžné chemoradioterapie (CCRT) oproti samotné RT nebo sekvenční adjuvantní RT a chemoterapii byla dále potvrzena analýzou dat RTOG 85-03 a RTOG 88-24. Při porovnání vysoce rizikových pacientů s RTOG 85-03 s prognosticky podobnými pacienty z RTOG 88-24 data naznačují, že sekvenční operace, RT a chemoterapie poskytly lepší lokoregionální kontrolu než operace plus RT, ale že operace následovaná CCRT produkovala ještě vyšší lokoregionální řízení. Nezávisle na rozdílech v množství podané RT Coxův model proporcionálních rizik naznačuje, že přidání CCRT vedlo k 50% snížení míry lokoregionálního relapsu ve srovnání s operací plus pooperační RT bez chemoterapie. Snížení úmrtnosti bylo o 18 %.

Ačkoli CCRT může být lepší než samotná RT nebo sekvenční léčba, 3leté přežití v obou adjuvantních studiích CCRT bylo pouze kolem 50 %. Je zaručena agresivnější léčba? Tolerance vůči CCRT je hlavním problémem. Ve francouzské studii se těžká akutní toxicita vyskytla u 18 % pacientů pouze s RT a 41 % pacientů dostávalo CCRT. Ve studii RTOG 88-24 se závažné a život ohrožující toxicity vyskytly u 20 % a 12 % pacientů; nejběžnějšími toxicitami souvisejícími s lékem byly leukopenie, anémie, nauzea a zvracení. Teoreticky je pro optimalizaci CCRT nezbytná nepřetržitá přítomnost chemoterapeutického léku nebo účinku léku, aby se maximalizoval účinek radiosenzibilizace. Pro účely radiosenzibilizace může být denní chemoterapie lepší než týdenní a týdenní může být lepší než třítýdenní. Francouzská studie používala týdenní cisplatinu v dávce 30 mg/m2. RTOG 88-24 používal jinou léčebnou dávku a schéma 100 mg/m2 cisplatiny ve dnech radioterapie 1, 23 a 43. Pro pohodlí volíme týdenní a doufáme, že to může zvýšit nábor pacientů. V pilotní studii jsme pozorovali pozoruhodnou toxicitu tohoto léčebného plánu. Vzhledem k pozoruhodné hlášené toxicitě a našim předběžným zkušenostem nemusí být více léků, vyšší dávkování nebo prodloužený rozvrh odůvodněné.