Pooperacyjna jednoczesna uzupełniająca chemioradioterapia u pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej wysokiego ryzyka

Potencjalnie resekcyjne raki płaskonabłonkowe głowy i szyi w III lub IV stopniu zaawansowania (HNSCC) są leczone operacją i uzupełniającą radioterapią. Wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi około 30%. Nawrót zwykle występuje w ciągu 3 lat, 60-80% w lokalizacjach lokoregionalnych i 20-30% układowo. Pacjenci, u których wykryto guzy na brzegach próbek chirurgicznych, są bardzo słabi.

Chemioterapia została dodana w nadziei na poprawę tej sytuacji. Chemioterapia indukcyjna i adjuwantowa spowodowała zmniejszenie pojawiania się przerzutów ogólnoustrojowych w większości badań, ale nie poprawiła kontroli lokoregionalnej i przeżycia.

Wydaje się, że w przypadkach nieoperacyjnych raków głowy i szyi jednoczesna chemioradioterapia poprawia kontrolę lokoregionalną, przeżycie wolne od choroby i prawdopodobnie całkowite przeżycie w porównaniu z samą radioterapią. Bachauda i in. opisali randomizowane badanie pooperacyjnej cisplatyny i radioterapii w porównaniu z samą radioterapią u pacjentów z rakiem głowy i szyi w stadium III lub IV. Cisplatynę podawano w dawce 50 mg tygodniowo podczas radioterapii. Stwierdzono istotną poprawę kontroli lokoregionalnej (70% vs. 55%), jak również przeżycia całkowitego (mediana 36 m vs. 20 m) u pacjentów, którzy otrzymywali jednocześnie chemioradioterapię. Al-Sarraf i in. opisali również badanie fazy II z jednoczesną chemioradioterapią, w której stosowano cisplatynę w dawce 100 mg/m2 co trzy tygodnie. Na podstawie porównania z podobnymi pacjentami leczonymi we wcześniejszym badaniu RTOG doszli do wniosku, że radioterapia pooperacyjna z jednoczesną cisplatyną może poprawić wskaźniki kontroli lokoregionalnej10. Wyższość jednoczesnej chemioradioterapii uzupełniającej (CCRT) nad samą RT lub sekwencyjną uzupełniającą RT i chemioterapią została dodatkowo potwierdzona w analizie danych RTOG 85-03 i RTOG 88-24. Porównując pacjentów wysokiego ryzyka z RTOG 85-03 z podobnymi prognostycznie pacjentami z RTOG 88-24, dane sugerują, że chirurgia sekwencyjna, RT i chemioterapia dały lepszą kontrolę lokoregionalną niż operacja plus RT, ale ta operacja, po której nastąpiła CCRT, dała nawet wyższą kontrolę lokoregionalną kontrola. Niezależnie od różnic w ilości dostarczonej RT, model proporcjonalnego ryzyka Coxa sugeruje, że dodanie CCRT skutkowało 50% zmniejszeniem częstości nawrotów lokoregionalnych w porównaniu z operacją plus pooperacyjną RT bez chemioterapii. Zmniejszenie śmiertelności wyniosło 18%.

Chociaż CCRT może być lepsze niż sama RT lub leczenie sekwencyjne, 3-letnie przeżycie w obu badaniach uzupełniających CCRT wyniosło tylko około 50%. Czy bardziej agresywne leczenie jest uzasadnione? Poważnym problemem jest tolerancja na CCRT. We francuskim badaniu ciężka ostra toksyczność wystąpiła u 18% pacjentów otrzymujących wyłącznie RT i 41% pacjentów otrzymujących CCRT. W badaniu RTOG 88-24 ciężkie i zagrażające życiu toksyczności wystąpiły odpowiednio u 20% i 12% pacjentów; najczęstszymi działaniami toksycznymi związanymi z lekami były leukopenia, niedokrwistość, nudności i wymioty. Teoretycznie, aby zoptymalizować CCRT, konieczna jest ciągła obecność leku chemioterapeutycznego lub działanie leku, aby zmaksymalizować efekt nadwrażliwości na promieniowanie. W celu uwrażliwienia na promieniowanie codzienna chemioterapia może być lepsza niż cotygodniowa, a cotygodniowa może być lepsza niż co trzy tygodnie. We francuskim badaniu stosowano cotygodniową cisplatynę w dawce 30 mg/m2. RTOG 88-24 zastosował inną dawkę i schemat leczenia cisplatyny 100 mg/m2 w dniach 1, 23 i 43 radioterapii. Wybieramy cotygodniowe dla wygody i mamy nadzieję, że może to zwiększyć rekrutację pacjentów. W badaniu pilotażowym zaobserwowaliśmy niezwykłą toksyczność tego schematu leczenia. Biorąc pod uwagę zgłoszoną niezwykłą toksyczność i nasze wstępne doświadczenia, więcej leków, wyższe dawki lub wydłużony harmonogram mogą nie być uzasadnione.