Chemioradioterapia concomitante adiuvante post-operatoria per pazienti con carcinoma a cellule squamose del cavo orale ad alto rischio

I carcinomi a cellule squamose della testa e del collo (HNSCC) in stadio III o IV potenzialmente resecabili vengono trattati mediante operazione e radioterapia adiuvante. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è di circa il 30%. La recidiva si verifica tipicamente entro 3 anni, nel 60-80% nei siti locoregionali e nel 20-30% a livello sistemico. Pazienti che presentano tumori ai margini dei campioni chirurgici molto particolarmente male.

La chemioterapia è stata aggiunta nella speranza di migliorare questa situazione. La chemioterapia di induzione e adiuvante ha portato a una diminuzione della comparsa di metastasi sistemiche nella maggior parte degli studi, ma non ha migliorato il controllo locoregionale e la sopravvivenza.

Per i casi con tumori della testa e del collo non resecabili, la chemioradioterapia concomitante sembra avere un migliore controllo locoregionale, sopravvivenza libera da malattia e possibilmente sopravvivenza globale, rispetto alla sola radioterapia. Bachaud et al. riportato uno studio randomizzato di cisplatino postoperatorio e radioterapia rispetto alla sola radioterapia per pazienti con carcinoma della testa e del collo in stadio III o IV. Il cisplatino è stato somministrato 50 mg a settimana durante la radioterapia. C'è stato un miglioramento significativo nel controllo locoregionale (70% vs. 55%) e nella sopravvivenza globale (mediana 36m vs. 20m) nei pazienti che hanno ricevuto contemporaneamente chemioradioterapia. Al-Sarraf et al. hanno anche riportato uno studio di chemioradioterapia concomitante di fase II, utilizzando cisplatino 100 mg/m2 ogni tre settimane. Sulla base del confronto con pazienti simili trattati in un precedente studio RTOG, concludono che la radioterapia postoperatoria con cisplatino concomitante può migliorare i tassi di controllo locoregionale10. La superiorità della chemioradioterapia adiuvante simultanea (CCRT) rispetto alla sola RT o alla RT e alla chemioterapia adiuvante sequenziale è stata ulteriormente confermata in un'analisi dei dati di RTOG 85-03 e RTOG 88-24. Confrontando i pazienti ad alto rischio dello studio RTOG 85-03 con i pazienti prognosticamente simili dello studio RTOG 88-24, i dati suggeriscono che la chirurgia sequenziale, la RT e la chemioterapia hanno prodotto un migliore controllo locoregionale rispetto alla chirurgia più RT, ma che la chirurgia seguita da CCRT ha prodotto un livello locoregionale ancora più elevato controllo. Indipendentemente dalle differenze nella quantità di RT erogata, il modello dei rischi proporzionali di Cox suggerisce che l'aggiunta di CCRT ha comportato una riduzione del 50% dei tassi di recidiva locoregionale rispetto alla chirurgia più RT postoperatoria senza chemioterapia. La riduzione della mortalità è stata del 18%.

Sebbene il CCRT possa essere migliore della RT da sola o del trattamento sequenziale, la sopravvivenza a 3 anni in entrambi gli studi con CCRT adiuvante era solo del 50% circa. È giustificato un trattamento più aggressivo? La tolleranza al CCRT è una delle principali preoccupazioni. Nello studio francese, la tossicità acuta grave si è verificata nel 18% dei pazienti trattati solo con RT e il 41% dei pazienti ha ricevuto CCRT. Nello studio RTOG 88-24, tossicità gravi e pericolose per la vita si sono verificate rispettivamente nel 20% e nel 12% dei pazienti; le più comuni tossicità correlate al farmaco sono state leucopenia, anemia, nausea e vomito. Teoricamente, per ottimizzare il CCRT, è necessaria la presenza continua del farmaco chemioterapico o l'effetto del farmaco per massimizzare l'effetto della radiosensibilizzazione. Ai fini della radiosensibilizzazione, la chemioterapia giornaliera può essere migliore di quella settimanale e settimanale può essere migliore di quella trisettimanale. Uno studio francese ha utilizzato il cisplatino settimanale con una dose di 30 mg/m2. RTOG 88-24 ha utilizzato una diversa dose di trattamento e una schedula di 100 mg/m2 di cisplatino nei giorni 1, 23 e 43 della radioterapia. Scegliamo settimanale per comodità e speriamo che questo possa aumentare il reclutamento di pazienti. Nello studio pilota, abbiamo osservato una notevole tossicità con questo programma di trattamento. Considerando la notevole tossicità segnalata e la nostra esperienza preliminare, più farmaci, dosaggi più elevati o programma esteso potrebbero non essere giustificati.