Neoadjuvantní dvoutýdenní léčba následovaná týdenní léčbou rakoviny prsu

Neoadjuvantní chemoterapie, také nazývaná primární, indukční nebo předoperační chemoterapie, je definována jako chemoterapie podávaná před lokoregionální léčbou. Poprvé byl použit u lokálně pokročilého karcinomu prsu před 30 lety. Klasicky byly tyto nádory léčeny radikální operací a/nebo radioterapií. I přes tuto agresivní lokální terapii však většina pacientů recidivovala se vzdálenými metastázami a nakonec zemřela (1,2). Cílem neoadjuvantní terapie je snížení objemu nádoru u pacientek před chirurgickou resekcí, a tím zvýšení pravděpodobnosti zachování prsu. V poslední době byla studována neoadjuvantní terapie jako způsob testování relevance biologických markerů při predikci výsledku onemocnění.

Nejméně šest randomizovaných studií porovnávalo přežití u pacientů léčených neoadjuvantním nebo adjuvantním přístupem (3,4,5,6,7,8,9). Dvě z menších studií naznačily výhodu přežití u pacientů léčených neoadjuvantní chemoterapií [5,6]. Jiné studie, včetně největší studie (1523 pacientů) prováděné NSABP, nezjistily žádné rozdíly v přežití bez onemocnění a v celkovém přežití (4,6,9).

Indukce pCR by měla být jedním z primárních cílů neoadjuvantní terapie, protože pacientky, u nichž po léčbě nejsou žádné známky nádorových buněk v prsu a lymfatických uzlinách, mohou mít delší celkové přežití bez onemocnění (10).

Dvoutýdenní a týdenní režimy mohou zvýšit intenzitu dávky minimalizací opětovného růstu buněk mezi cykly léčby. Ve skutečnosti dávkově husté režimy dokonce prokázaly přínos pro přežití v adjuvantní léčbě u karcinomu prsu s pozitivním nálezem lymfatických uzlin, což bylo umožněno použitím G-CSF (11). Dosud neexistuje žádná standardní nejlepší neoadjuvantní léčba. Obecně pacienti dostávají AC (NSABP 14) v 3týdenních režimech v neoadjuvantní léčbě. Navíc začlenění taxanů do 3týdenního schématu vedlo ke statisticky vyšší patologické CR (12,13). V poslední době týdenní režimy paklitaxelu hlásily zvýšené patologické odpovědi ve srovnání s režimy s 3 týdenními taxanovými režimy. Karboplatina se také ukázala jako účinná látka v léčbě metastatického karcinomu prsu (14). Navíc bylo zjištěno, že kombinace karboplatiny a paclitaxelu je synergická jak v třítýdenních režimech, tak v týdenních režimech. Ve skutečnosti kombinace karboplatiny, paklitaxelu a trastuzumabu prokázala výhodu přežití oproti samotnému paklitaxelu a trastuzumabu. Studie fáze III, jejíž předběžné výsledky byly prezentovány na sympoziu o rakovině prsu v San Antoniu, ukazují, že přidání karboplatiny k trastuzumabu a paklitaxelu vedlo k šestiměsíčnímu zlepšení doby, kterou onemocnění trvalo progresi, ve srovnání s standardní režim trastuzumabu a paklitaxelu. Studie zjistila, že medián přežití v rameni s trastuzumabem a paklitaxelem byl 33,5 měsíce, zatímco skupina dostávající tripartitní terapii tohoto bodu po 36 měsících sledování ještě nedosáhla. Dále bylo zjištěno, že týdenní režimy těchto léků významně zlepšily snášenlivost oproti tří týdenním režimům (15). Proto navrhujeme použít 4 cykly AC q 2 týdny, jak se používá ve studii adjuvantní dávky s hustotou dávky s podporou GM-CSF ve dnech 5-14 cyklu. Po ukončení AC plánujeme podávat taxol a karboplatinu týdně v celkovém počtu 9 dávek s týdenní přestávkou po každých 3 týdnech léčby po dobu 12 týdnů.

Pacientky, které jsou pomocí FISH overexpressors her-2, budou také dostávat trastuzumab s týdenní karboplatinou a paklitaxelem, protože bylo zjištěno, že tato kombinace je synergická u pokročilého karcinomu prsu se zlepšeným klinickým výsledkem.

V samostatné studii byl GMCSF použit u pacientek s karcinomem prsu léčených chemoterapií na bázi adriamycinu jako preferovaným růstovým faktorem v neoadjuvantní léčbě (16). Počáteční výsledky naznačují zlepšené přežití pacientek s rakovinou prsu, kterým bylo podáváno 6 proti 5 oproti 4 cyklům chemoterapie s podporou GMCSF. Vyšší obchodování s dendritickými buňkami (DC) ukázalo trend ke zlepšení přežití. Kromě toho srovnání mezi pacienty před a po léčbě ukázalo, že procento S100+ DC významně vzrostlo v průběhu léčby GM-CSF. Výsledky tvoří základ současné hypotézy, že primární nádor může být in vivo antigenním stimulem pro transport dendritických buněk a že kombinace prodloužené neoadjuvantní chemoterapie s GM-CSF indukovaným posílením imunity může přispět k lepší kontrole nádoru a lepšímu přežití.