Tratamento Neoadjuvante Quinzenal Seguido de Tratamento Semanal do Câncer de Mama

A quimioterapia neoadjuvante, também denominada quimioterapia primária, de indução ou pré-operatória, é definida como a quimioterapia administrada antes do tratamento locorregional. Foi usado pela primeira vez em câncer de mama localmente avançado há 30 anos. Classicamente, esses tumores eram tratados com cirurgia radical e/ou radioterapia. No entanto, apesar desta terapia local agressiva, a maioria dos pacientes recidivou com metástases distantes e acabou morrendo (1,2). O objetivo da terapia neoadjuvante é reduzir o volume do tumor em pacientes antes da ressecção cirúrgica, aumentando assim a probabilidade de conservação da mama. Mais recentemente, a terapia neoadjuvante tem sido estudada como forma de testar a relevância dos marcadores biológicos na previsão do desfecho da doença.

Pelo menos seis estudos randomizados compararam a sobrevida em pacientes tratados com abordagens neoadjuvante ou adjuvante(3,4,5,6,7,8,9). Dois dos estudos menores sugeriram uma vantagem de sobrevida para pacientes tratados com quimioterapia neoadjuvante (5,6). Outros estudos, incluindo o maior estudo (1.523 pacientes) realizado pela NSABP, não encontraram diferenças na sobrevida livre de doença e na sobrevida global (4,6,9).

A indução de uma pCR deve ser um dos principais objetivos da terapia neoadjuvante porque pacientes sem evidência de células tumorais na mama e linfonodos após o tratamento podem ter uma sobrevida global e livre de doença mais longa (10).

Os regimes quinzenais e semanais podem aumentar a intensidade da dose, minimizando o novo crescimento das células entre os ciclos de tratamento. De fato, regimes de dose densa mostraram até mesmo um benefício de sobrevida em um cenário adjuvante no câncer de mama com linfonodo positivo, possibilitado pelo uso de G-CSF (11). Ainda não existe um melhor tratamento neoadjuvante padrão. Geralmente, os pacientes recebem AC (NSABP 14) em regimes de 3 semanas em ambiente neoadjuvante. Além disso, a incorporação de taxanos em um esquema de 3 semanas resultou em RC patológica estatisticamente maior (12,13). Mais recentemente, regimes semanais de paclitaxel relataram respostas patológicas aumentadas em comparação com regimes semanais de 3 taxanos. A carboplatina também surgiu como um agente eficaz no tratamento do câncer de mama metastático (14). Além disso, verificou-se que a combinação de carboplatina e paclitaxel é sinérgica tanto em regimes de três semanas como em regimes semanais. De fato, a combinação de carboplatina, paclitaxel e trastuzumab demonstrou uma vantagem de sobrevida sobre paclitaxel e trastuzumab isoladamente. O estudo de Fase III, cujos resultados preliminares foram apresentados no Simpósio de Câncer de Mama de San Antonio, mostra que a adição de carboplatina ao trastuzumabe e ao paclitaxel resultou em uma melhora de seis meses no tempo de progressão da doença, em comparação com o regime padrão de trastuzumabe e paclitaxel. O estudo constatou que a sobrevida média no braço de trastuzumabe e paclitaxel foi de 33,5 meses, enquanto o grupo que recebeu a terapia tripartida ainda não havia atingido esse ponto após 36 meses de acompanhamento. Além disso, verificou-se que os regimes semanais dessas drogas melhoraram significativamente a tolerabilidade em três regimes semanais (15). Portanto, propomos o uso de 4 ciclos de AC a cada 2 semanas, conforme usado no estudo de dose adjuvante densa com suporte de GM-CSF nos dias 5-14 do ciclo. Após a conclusão do AC planejamos administrar taxol e carboplatina semanalmente para um total de 9 doses com uma semana de descanso a cada 3 semanas de tratamento durante 12 semanas.

Os pacientes que são superexpressores de her-2 por FISH também receberão trastuzumabe com carboplatina e paclitaxel semanalmente, pois a combinação demonstrou ser sinérgica no câncer de mama avançado com melhor resultado clínico.

Em um estudo separado, o GMCSF foi usado em pacientes com câncer de mama tratados com quimioterapia à base de adriamicina como o fator de crescimento preferido em um cenário neoadjuvante (16). Os resultados iniciais são sugestivos de melhora na sobrevida de pacientes com câncer de mama recebendo 6 versus 5 versus 4 ciclos de quimioterapia com suporte do GMCSF. Maior tráfego de células dendríticas (DC) mostrou uma tendência para uma melhor sobrevivência. Além disso, a comparação intrapaciente antes e depois do tratamento mostrou que a porcentagem de S100+ DC aumentou significativamente ao longo do tratamento com GM-CSF. Os resultados formam a base da hipótese atual de que o tumor primário pode ser um estímulo antigênico in vivo para o tráfego de células dendríticas, e que a combinação de quimioterapia neoadjuvante prolongada com aumento imunológico induzido por GM-CSF pode contribuir para um melhor controle do tumor e melhor sobrevida.