Leczenie neoadiuwantowe stosowane co dwa tygodnie, a następnie cotygodniowe leczenie raka piersi

Chemioterapia neoadiuwantowa, określana również jako chemioterapia pierwotna, indukcyjna lub przedoperacyjna, jest definiowana jako chemioterapia stosowana przed leczeniem lokoregionalnym. Po raz pierwszy zastosowano go w miejscowo zaawansowanym raku piersi 30 lat temu. Klasycznie guzy te leczono radykalną operacją i/lub radioterapią. Jednak pomimo tej agresywnej terapii miejscowej u większości pacjentów nastąpił nawrót z odległymi przerzutami i ostatecznie zgon (1,2). Celem leczenia neoadjuwantowego jest zmniejszenie objętości guza u pacjentek przed resekcją chirurgiczną, a tym samym zwiększenie prawdopodobieństwa zachowania piersi. Niedawno badano terapię neoadjuwantową jako sposób testowania znaczenia markerów biologicznych w przewidywaniu wyniku choroby.

Co najmniej sześć badań z randomizacją porównywało przeżycie pacjentów leczonych metodą neoadiuwantową lub adjuwantową(3,4,5,6,7,8,9). W dwóch mniejszych badaniach sugerowano wydłużenie przeżycia u pacjentów leczonych chemioterapią neoadiuwantową (5,6). Inne badania, w tym największe badanie (1523 pacjentów) przeprowadzone przez NSABP, nie wykazały różnic w czasie przeżycia wolnego od choroby i przeżycia całkowitego (4,6,9).

Indukcja pCR powinna być jednym z głównych celów terapii neoadiuwantowej, ponieważ pacjenci, u których po leczeniu nie stwierdzono komórek nowotworowych w piersi i węzłach chłonnych, mogą mieć dłuższe przeżycie wolne od choroby i całkowite przeżycie (10).

Dwutygodniowe i cotygodniowe schematy leczenia mogą zwiększać intensywność dawki, minimalizując ponowny wzrost komórek między cyklami leczenia. W rzeczywistości schematy z gęstą dawką wykazały nawet korzyści w zakresie przeżycia w warunkach uzupełniających w raku piersi z przerzutami do węzłów chłonnych, co było możliwe dzięki zastosowaniu G-CSF (11). Jak dotąd nie ma standardu najlepszego leczenia neoadjuwantowego. Generalnie pacjenci otrzymują AC (NSABP 14) w schematach 3-tygodniowych w warunkach neoadjuwantowych. Ponadto włączenie taksanów w schemacie 3-tygodniowym spowodowało statystycznie wyższą patologiczną CR (12,13). Ostatnio, cotygodniowe schematy leczenia paklitakselem zgłaszały zwiększoną odpowiedź patologiczną w porównaniu z 3 tygodniowymi schematami podawania taksanu. Karboplatyna okazała się również skutecznym środkiem w leczeniu raka piersi z przerzutami (14). Ponadto stwierdzono, że połączenie karboplatyny i paklitakselu jest synergistyczne zarówno w schematach trzytygodniowych, jak i tygodniowych. W rzeczywistości połączenie karboplatyny, paklitakselu i trastuzumabu wykazało przewagę przeżycia w porównaniu z samym paklitakselem i trastuzumabem. Badanie III fazy, którego wstępne wyniki zaprezentowano na Sympozjum Raka Piersi w San Antonio, wykazało, że dodanie karboplatyny do trastuzumabu i paklitakselu skutkowało 6-miesięczną poprawą czasu progresji choroby w porównaniu do standardowy schemat leczenia trastuzumabem i paklitakselem. Badanie wykazało, że mediana przeżycia w ramieniu z trastuzumabem i paklitakselem wyniosła 33,5 miesiąca, podczas gdy grupa otrzymująca terapię trójstronną nie osiągnęła jeszcze tego punktu po 36 miesiącach obserwacji. Ponadto stwierdzono, że cotygodniowe schematy podawania tych leków znacznie poprawiły tolerancję w porównaniu z trzema cotygodniowymi schematami (15). Dlatego proponujemy zastosowanie 4 cykli AC co 2 tygodnie, tak jak w badaniu z gęstą dawką adiuwantu ze wsparciem GM-CSF w dniach 5-14 cyklu. Po zakończeniu AC planujemy cotygodniowe podawanie taksolu i karboplatyny łącznie 9 dawek z tygodniową przerwą po każdych 3 tygodniach leczenia przez 12 tygodni.

Pacjenci, u których stwierdzono nadekspresję her-2 w badaniu FISH, będą również otrzymywali trastuzumab z cotygodniową karboplatyną i paklitakselem, ponieważ stwierdzono, że połączenie to działa synergistycznie w zaawansowanym raku piersi i poprawia wyniki kliniczne.

W osobnym badaniu GMCSF zastosowano u chorych na raka piersi leczonych chemioterapią opartą na adriamycynie jako preferowanym czynnikiem wzrostu w leczeniu neoadiuwantowym (16). Wstępne wyniki sugerują poprawę przeżywalności pacjentek z rakiem piersi, które otrzymały 6 w porównaniu z 5 w porównaniu z 4 cyklami chemioterapii ze wsparciem GMCSF. Wyższy handel komórkami dendrytycznymi (DC) wykazał tendencję do poprawy przeżywalności. Co więcej, porównanie wewnątrz pacjenta przed i po leczeniu wykazało, że odsetek S100+ DC znacząco wzrósł w trakcie leczenia GM-CSF. Wyniki stanowią podstawę obecnej hipotezy, że guz pierwotny może być bodźcem antygenowym in vivo dla przemieszczania się komórek dendrytycznych, a połączenie przedłużonej chemioterapii neoadiuwantowej ze wzmocnieniem odporności indukowanym GM-CSF może przyczynić się do lepszej kontroli guza i lepszego przeżycia.