Tratamiento neoadyuvante quincenal seguido de tratamiento semanal del cáncer de mama

La quimioterapia neoadyuvante, también denominada quimioterapia primaria, de inducción o preoperatoria, se define como la quimioterapia administrada antes del tratamiento locorregional. Se utilizó por primera vez en el cáncer de mama localmente avanzado hace 30 años. Clásicamente, estos tumores se trataban con cirugía radical y/o radioterapia. Sin embargo, a pesar de esta terapia local agresiva, la mayoría de los pacientes recayeron con metástasis a distancia y eventualmente fallecieron (1,2). El objetivo de la terapia neoadyuvante es reducir el volumen del tumor en pacientes antes de la resección quirúrgica, aumentando así la probabilidad de conservación de la mama. Más recientemente, la terapia neoadyuvante se ha estudiado como una forma de probar la relevancia de los marcadores biológicos para predecir el resultado de la enfermedad.

Al menos seis ensayos aleatorios compararon la supervivencia en pacientes tratados con enfoques neoadyuvantes o adyuvantes (3,4,5,6,7,8,9). Dos de los ensayos más pequeños sugirieron una ventaja de supervivencia para los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante (5,6). Otros estudios, incluido el ensayo más grande (1523 pacientes) realizado por el NSABP, no encontraron diferencias en la supervivencia general y libre de enfermedad (4,6,9).

La inducción de una pCR debe ser uno de los objetivos principales de la terapia neoadyuvante porque los pacientes sin evidencia de células tumorales en la mama y los ganglios linfáticos después del tratamiento pueden tener una supervivencia general y libre de enfermedad más larga (10).

Los regímenes quincenales y semanales pueden mejorar la intensidad de la dosis al minimizar el nuevo crecimiento de células entre ciclos de tratamiento. De hecho, los regímenes de dosis densa incluso han demostrado un beneficio de supervivencia en un entorno adyuvante en el cáncer de mama con ganglios linfáticos positivos, hecho posible con el uso de G-CSF (11). Todavía no existe el mejor tratamiento neoadyuvante estándar. En general, los pacientes reciben AC (NSABP 14) en regímenes de 3 semanas en un entorno neoadyuvante. Además, la incorporación de taxanos en un programa de 3 semanas ha dado como resultado una RC patológica estadísticamente más alta (12,13). Más recientemente, los regímenes semanales de paclitaxel informaron un aumento de las respuestas patológicas en comparación con los regímenes de 3 taxanos semanales. El carboplatino también se ha convertido en un agente eficaz en el tratamiento del cáncer de mama metastásico (14). Además, se ha encontrado que la combinación de carboplatino y paclitaxel es sinérgica tanto en regímenes de tres semanas como en regímenes semanales. De hecho, la combinación de carboplatino, paclitaxel y trastuzumab ha demostrado una ventaja de supervivencia sobre paclitaxel y trastuzumab solos. El estudio de Fase III, cuyos resultados preliminares se presentaron en el Simposio de Cáncer de Mama de San Antonio, muestra que la adición de carboplatino a trastuzumab y paclitaxel resultó en una mejora de seis meses en el tiempo que tardó en progresar la enfermedad, en comparación con el régimen estándar de trastuzumab y paclitaxel. El estudio encontró que la mediana de supervivencia en el brazo de trastuzumab y paclitaxel fue de 33,5 meses, mientras que el grupo que recibió la terapia tripartita aún no había alcanzado ese punto después de 36 meses de seguimiento. Además, se ha descubierto que los regímenes semanales de estos medicamentos han mejorado significativamente la tolerabilidad en comparación con los regímenes de tres semanas (15). Por lo tanto, proponemos usar 4 ciclos de AC cada 2 semanas, como se usó en el estudio de adyuvante de dosis densa con soporte de GM-CSF en los días 5-14 del ciclo. Después de completar el AC, planeamos administrar semanalmente taxol y carboplatino por un total de 9 dosis con una semana de descanso después de cada 3 semanas de tratamiento durante 12 semanas.

Los pacientes que sobreexpresan her-2 mediante FISH también recibirán trastuzumab con carboplatino semanal y paclitaxel, ya que se ha descubierto que la combinación es sinérgica en el cáncer de mama avanzado con mejores resultados clínicos.

En un ensayo separado, se utilizó GMCSF en pacientes con cáncer de mama tratadas con quimioterapia basada en adriamicina como factor de crecimiento preferido en un entorno neoadyuvante (16). Los resultados iniciales sugieren una mejor supervivencia de las pacientes con cáncer de mama que recibieron 6 frente a 5 frente a 4 ciclos de quimioterapia con apoyo de GMCSF. El mayor tráfico de células dendríticas (DC) mostró una tendencia hacia una mejor supervivencia. Además, la comparación entre pacientes antes y después del tratamiento mostró que el porcentaje de S100+ DC aumentó significativamente durante el transcurso del tratamiento con GM-CSF. Los resultados forman la base de la hipótesis actual de que el tumor primario puede ser un estímulo antigénico in vivo para el tráfico de células dendríticas, y que la combinación de quimioterapia neoadyuvante prolongada con la mejora inmunitaria inducida por GM-CSF puede contribuir a un mejor control del tumor y una mejor supervivencia.