Trattamento bisettimanale neoadiuvante seguito da trattamento settimanale del cancro al seno

La chemioterapia neoadiuvante, detta anche chemioterapia primaria, di induzione o preoperatoria, è definita come chemioterapia somministrata prima del trattamento locoregionale. È stato utilizzato per la prima volta nel carcinoma mammario localmente avanzato 30 anni fa. Classicamente, questi tumori venivano trattati con chirurgia radicale e/o radioterapia. Tuttavia, nonostante questa terapia locale aggressiva, la maggior parte dei pazienti ha avuto una recidiva con metastasi a distanza e alla fine è deceduta (1,2). Lo scopo della terapia neoadiuvante è quello di ridurre il volume del tumore nelle pazienti prima della resezione chirurgica, aumentando così la probabilità di conservazione della mammella. Più recentemente, la terapia neoadiuvante è stata studiata come un modo per testare la rilevanza dei marcatori biologici nel predire l'esito della malattia.

Almeno sei studi randomizzati hanno confrontato la sopravvivenza in pazienti gestiti con l'approccio neoadiuvante o adiuvante (3,4,5,6,7,8,9). Due degli studi più piccoli hanno suggerito un vantaggio di sopravvivenza per i pazienti trattati con chemioterapia neoadiuvante (5,6). Altri studi, compreso il trial più grande (1523 pazienti) condotto dal NSABP, non hanno rilevato differenze nella sopravvivenza libera da malattia e globale (4,6,9).

L'induzione di una pCR dovrebbe essere uno degli obiettivi primari della terapia neoadiuvante perché i pazienti senza evidenza di cellule tumorali nella mammella e nei linfonodi dopo il trattamento possono avere una sopravvivenza libera da malattia e globale più lunga (10).

I regimi bisettimanali e settimanali possono aumentare l'intensità della dose riducendo al minimo la ricrescita delle cellule tra i cicli di trattamento. In effetti, i regimi ad alta densità di dose hanno persino mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza in un contesto adiuvante nel carcinoma mammario linfonodale positivo, reso possibile con l'uso di G-CSF (11). Non esiste ancora un miglior trattamento neoadiuvante standard. Generalmente i pazienti ricevono AC (NSABP 14) su regimi di 3 settimane in ambito neoadiuvante. Inoltre, l'incorporazione di taxani su un programma di 3 settimane ha portato a CR patologico statisticamente più elevato (12,13). Più recentemente, i regimi settimanali di paclitaxel hanno riportato un aumento delle risposte patologiche rispetto ai 3 regimi settimanali di taxani. Il carboplatino è emerso anche come agente efficace nel trattamento del carcinoma mammario metastatico (14). Inoltre, la combinazione di carboplatino e paclitaxel si è dimostrata sinergica sia nei regimi trisettimanali che nei regimi settimanali. Infatti, la combinazione di carboplatino, paclitaxel e trastuzumab ha dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza rispetto a paclitaxel e trastuzumab da soli. Lo studio di fase III, i cui risultati preliminari sono stati presentati al San Antonio Breast Cancer Symposium, mostra che l'aggiunta di carboplatino a trastuzumab e paclitaxel ha determinato un miglioramento di sei mesi nel tempo necessario alla progressione della malattia, rispetto a il regime standard di trastuzumab e paclitaxel. Lo studio ha rilevato che la sopravvivenza mediana nel braccio trastuzumab e paclitaxel era di 33,5 mesi, mentre il gruppo che riceveva la terapia tripartita non aveva ancora raggiunto quel punto dopo 36 mesi di follow-up. Inoltre, è stato riscontrato che i regimi settimanali di questi farmaci hanno migliorato significativamente la tollerabilità rispetto a tre regimi settimanali (15). Pertanto, proponiamo di utilizzare 4 cicli di AC ogni 2 settimane, come utilizzato nello studio adiuvante denso di dose con supporto GM-CSF nei giorni 5-14 del ciclo. Dopo il completamento dell'AC, prevediamo di somministrare settimanalmente taxolo e carboplatino per un totale di 9 dosi con una settimana di riposo ogni 3 settimane di trattamento per 12 settimane.

I pazienti che sono iperespressori di her-2 dalla FISH riceveranno anche Trastuzumab con carboplatino settimanale e paclitaxel poiché la combinazione si è rivelata sinergica nel carcinoma mammario avanzato con un miglioramento dell'esito clinico.

In uno studio separato, GMCSF è stato utilizzato in pazienti con carcinoma mammario trattate con chemioterapia a base di adriamicina come fattore di crescita preferito in un contesto neoadiuvante (16). I risultati iniziali suggeriscono una migliore sopravvivenza delle pazienti con carcinoma mammario trattate con 6 cicli di chemioterapia contro 5 contro 4 con il supporto di GMCSF. Il traffico di cellule dendritiche superiori (DC) ha mostrato una tendenza verso una migliore sopravvivenza. Inoltre, il confronto intrapaziente prima e dopo il trattamento ha mostrato che la percentuale di S100+ DC è aumentata significativamente nel corso del trattamento con GM-CSF. I risultati costituiscono la base dell'attuale ipotesi che il tumore primario possa essere uno stimolo antigenico in vivo per il traffico di cellule dendritiche e che la combinazione di chemioterapia neoadiuvante prolungata con potenziamento immunitario indotto da GM-CSF possa contribuire a un migliore controllo del tumore e una migliore sopravvivenza.