Role suplementace antioxidantů u chronické pankreatitidy

ÚVOD Chronická pankreatitida (CP) je progresivní zánětlivé onemocnění slinivky břišní doprovázené bolestmi břicha a v pozdních stádiích i exokrinní a endokrinní nedostatečností. Etiologie CP zahrnuje abúzus alkoholu, hereditární, duktální obstrukci, tropickou pankreatitidu, systémová onemocnění (systémový lupus erythematodes a cystická fibróza atd.) a idiopatické. Zneužívání alkoholu představuje 70–80 % případů chronické pankreatitidy na Západě a asi 40 % v Indii. Intenzita zranění závisí na délce trvání a množství požitého alkoholu. Hereditární pankreatitida přenášená jako autozomálně dominantní znak představuje malou podskupinu všech případů CP a vyskytuje se v důsledku mutace v genu kationtového trypsinogenu. Obstrukce pankreatického vývodu může být sekundární k traumatu, pseudocystám, kalcifikovaným kamenům nebo nádorům a vede k obstrukční CP [1]. Tropická pankreatitida je stav neznámé etiologie, který se vyskytuje převážně v jižní Indii a dalších tropických oblastech světa. Mladí pacienti jsou často postiženi tímto onemocněním. Konzumace manioku byla navržena jako etiologický faktor kvůli obsahu kyanogenních glykosidů, avšak žádná epidemiologická studie tuto hypotézu neprokázala (2). Podvýživa byla navržena jako etiologický faktor tropické pankreatitidy. Idiopatická pankreatitida představuje značný počet případů.

Mnoho nedávných studií zdůraznilo roli reaktivních kyslíkových radikálů (ROR) při rozvoji oxidačního stresu a tím zánětu v patogenezi chronické pankreatitidy. Zvýšený oxidační stres je pravděpodobně důsledkem zvýšené expozice xenobiotikům. Xenobiotika jsou chemické látky přítomné v životním prostředí, kterým je člověk neustále vystaven. Je možné, že mnoho z těchto xenobiotik je metabolizováno ve slinivce, která obsahuje enzymatický systém cytochromu P450 (CYP450). Metabolismus xenobiotik probíhá ve dvou fázích, Fázi I a Fázi II. Metabolismus fáze I může vést k „bioaktivaci“ xenobiotik, a tím k aktivaci systému CYP. Fáze II zahrnuje připojení biotransformované sloučeniny k biologické molekule, která ji činí polárnější, a proto se snadněji vylučuje. Metabolismus xenobiotik způsobuje oxidační stres a může přehlušit přirozenou antioxidační obranu těla. Výsledná produkce volných radikálů může hrát důležitou roli v patogenezi CP (2). Nadměrná indukce tohoto enzymu může způsobit zvýšené využití glutathionu (GSH), což způsobí nevratnou ztrátu glutathionu. Navíc glutathion slouží jako rezervoár pro cystein/cystin potřebný pro syntézu disulfidů pro pankreatické trávicí proteiny. To situaci dále zhoršuje. Prostřednictvím xenobiotik jsou indukovány tři typy cytochromových enzymů. CYP2E1 byl specificky zkoumán v souvislosti s poškozením jater. CYP1A metabolizuje složky kouře a silné karcinogeny, jako je benzo(a)pyren. Cytochrom 3A je indukovatelný reaktivními formami kyslíku generovanými z aflatoxinu B1. Alkohol, nikotin z cigaretového kouře a další formy konzumace tabáku a průmyslové znečišťující látky jsou všechny považovány za xenobiotika a převyšují detoxikační kapacitu systému cytochromu CYP450 (3). Indukce CYP zvyšuje hem a hemoxygenázu, čímž posiluje antioxidační obranu. Produkty peroxidace volných radikálů mohou působit jako druzí poslové a blokovat exocytózu vedoucí ke zvýšené autofagii a krinofagii, a tak odklonit pankreatické enzymy do intersticia. To vede k degranulaci žírných buněk indukující zánět zprostředkovaný chemotaxí. Syntézou enzymových proteinů ve slinivce břišní vzniká také H2O2, který rovněž indukuje tvorbu volných radikálů. Navíc utlumená methionin transsulfurace cesta indukuje také CYP. Volné radikály generované všemi těmito procesy vyvolávají oxidační stres, který se podílí na poškození buněčných membrán v důsledku peroxidace lipidů. Především, pokud jsou hladiny antioxidantů u jednotlivce nízké, buď kvůli nízkému příjmu nebo vyčerpání během oxidačního stresu. Některé studie také naznačují, že volné radikály způsobují rozklad antioxidačních enzymů, jsou-li jim nadměrně vystaveny.

Role oxidačního stresu však stále není plně vysvětlena v tom, zda je oxidační stres příčinou chronické pankreatitidy nebo jejím důsledkem. To lze zjistit dvěma pozorováními: 1) Pokud je oxidační stres zaznamenán před nástupem onemocnění a 2) Pokud jsou symptomy onemocnění zmírněny suplementací antioxidantů. U pacientů s alkoholickou pankreatitidou bylo prokázáno, že mají zvýšený oxidační stres. Suplementace antioxidanty tedy snižuje produkci těchto volných radikálů a může být prospěšná pro pacienty s CP (4).

Studie Braganzy et al prokázala, že CP zahrnuje oxidační stres u pacientů s CP (5). Jednalo se o první studii, která ukázala roli volných radikálů v patogenezi chronické pankreatitidy. Mechanismus, jakým k tomu dochází, je však stále nejasný. Předběžné studie ukazují, že malondialdehyd (MDA); marker peroxidace sekundární k oxidačnímu stresu se zvyšuje během CP.

V předkládané studii je cílem zjistit, zda u pacientů s CP dochází ke zvýšenému oxidačnímu stresu a zda suplementace antioxidanty u nich zmírňuje bolest, aby se stanovil vztah mezi oxidačním stresem a patofyziologií chronické pankreatitidy.

Cíle

1. Vyhodnotit účinek antioxidační suplementace podávané denně na úlevu od bolesti u chronické pankreatitidy během 6 měsíců terapie ve srovnání s placebem.
2. Zhodnotit zlepšení oxidačního stresu a antioxidačního profilu u těchto pacientů během 6 měsíců suplementace antioxidanty měřením markerů oxidačního stresu a hladin antioxidantů v krvi.

Materiál a metody Plán studie: Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie Pacienti Všichni po sobě jdoucí pacienti s chronickou pankreatitidou navštěvující pankreatickou kliniku na AIIMS budou zahrnuti do studie podle kritérií pro zařazení. Diagnóza CP bude stanovena, pokud existují důkazy o CP na zobrazovacích studiích včetně prostého filmu břicha, ultrasonografie, počítačové tomografie (CT), endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI). Součástí diagnostického zpracování budou také hematologické testy, biochemická vyšetření.

Všichni pacienti podstoupí podrobné klinické vyšetření včetně podrobné rodinné anamnézy onemocnění slinivky břišní a diabetu. K diagnostice diabetu budou použita kritéria WHO. Pacienti budou také dotázáni na jejich dietní historii a závislost na tabáku nebo alkoholu. Pacientům bude jasně vysvětlen účel studie a řádně podepíší formuláře souhlasu. Pacienti budou pravidelně sledováni na klinice slinivky břišní v All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Všichni pacienti budou léčeni standardním způsobem včetně lékařského, endoskopického a chirurgického ošetření dle indikace.

Kritéria pro zařazení:

CP s významnou bolestí, tj. alespoň jedna epizoda bolesti za měsíc vyžadující perorální analgetikum nebo jedna epizoda silné bolesti za poslední tři měsíce vyžadující hospitalizaci.

Výpočet velikosti vzorku Velikost vzorku je vypočítána na základě pravděpodobnostních metod vzorkování. Pro 80% sílu na hladině významnosti 5% (a = 0,05) by byla vyžadována velikost vzorku 100 v každém rameni.

Randomizace a zaslepení Randomizace alokace léčby do značné míry zajišťuje nestranné srovnání léčby. Jednoduché randomizační schéma pro alokaci léčby bude provedeno pomocí tabulky náhodných čísel statistikem/epidemiologem, který není spojen s prováděním studie. Označí krabice léčby jednotlivými čísly pacientů od 1 do 200 podle randomizačního schématu. Tato osoba uchová kód přiřazení na bezpečném místě; kód bude mít vyšetřovatel k dispozici až na konci pokusu. Ty budou sériově otevírány, jak budou do studie přijímáni noví pacienti. Bude provedeno dvojité zaslepení, aby se zajistilo minimální zkreslení, tj. zaslepení výzkumného pracovníka a lékaře ošetřujícího pacienty k procesu randomizace, aby nebylo ovlivněno alokace a hodnocení výsledku, a zaslepení pacientů vůči identitě léku nebo intervence, kterou dostávají. Inertní placebo, které bude balení, vzhled a rozvrh podávání shodné s aktivním lékem.

Intervence Jedna skupina bude dostávat antioxidační suplementaci a druhá skupina bude placebo. Antioxidační intervencí budou denní dávky 600 mg organického selenu, 0,54 g vitaminu C, 9000 IU B-karotenu, 270 IU vitaminu E a 2 g methioninu. Obě skupiny budou doplněny o pankreatické enzymy. Enzym bude podáván jako kapsle, každá obsahující 10 000 jednotek. Na jedno jídlo budou zapotřebí tři kapsle (30 000) jednotek, čímž se dosáhne 90 000 jednotek za den.

Následné hodnocení během studia:

Klinický:

• Bude provedeno zhodnocení bolestivých dnů a nutnost orálního/IV analgetika nebo hospitalizace za měsíc. Pacientům bude poskytnut deník bolesti, aby získali správná data.

• Jakékoli další příznaky buď v důsledku primárního onemocnění, tj. CP nebo uvažované z důvodu zásahu budou řádně zaznamenány.

  • Hodnocení bolesti a klinické vyšetření bude provedeno při každé návštěvě pacienta na klinice, zatímco USG, ERCP, CT nebo RTG bude provedeno podle potřeby.

Markery oxidačního stresu

• MDA Marker antioxidační kapacity nebo obranyschopnosti
• Superoxiddismutáza (SOD), celkový glutathion, ferric redukující plazmový test (FRAP) Markery compliance intervence
• Vitamíny A, E, C *Všechna biochemická vyšetření budou provedena na začátku, 1. a 6. měsíci intervence.

Všechny vzorky budou chráněny před světlem a propláchnuty dusíkem, aby se zpomalilo zhoršování z důvodu oxidace substrátů během skladování.

Statistika Popisná statistika, tj. průměr, směrodatná odchylka a distribuce četnosti se vypočítá pro každou proměnnou ve studii. Pro srovnání těchto dvou skupin se použije Studentův 't' test (kvantitativní) a chí kvadrát test (kvalitativní), kdekoli to bude možné. Chcete-li vidět trend v rámci proměnné, bude provedena post-hoc analýza rozptylu (parametrické i neparametrické, podle toho, co je použitelné). Hodnota P < 0,05 bude považována za statisticky významnou. Pro statistickou analýzu bude použit statistický software SPSS 7.5 pro Windows.

Výstup studie Primární výstup

1. Snížení počtu bolestivých dnů za měsíc v důsledku chronické pankreatitidy.

Sekundární výsledek

1. Pokles v č. těžkých záchvatů vyžadujících hospitalizaci.
2. Procento pacientů, kteří jsou bez bolesti.
3. Zvýšení markerů antioxidační obrany v intervenční skupině ve srovnání se skupinou s placebem a snížení parametrů oxidačního stresu u pacientů po intervenci ve srovnání s placebem.

Reference:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Pankreatické kameny. Gastroenterol. Clin. Severní Amer. 1990: 19; 873-893.
2. Zdění MA. Xenobiotický metabolismus, oxidační stres a chronická pankreatitida: Zaměření na glutathion. Digestion 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A a kol. 2000. Cigaretový kouř jako rizikový faktor chronické pankreatitidy: Případová kontrolní studie v Japonsku. Slinivka břišní. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T a Braganza JM. 1992. Aliment Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Braganza JM. Rámec pro etiogenezi chronické pankreatitidy. Trávení: 1998; 59 (dod. 4): 1-12.