Ruolo della supplementazione di antiossidanti nella pancreatite cronica

INTRODUZIONE La pancreatite cronica (PC) è una malattia infiammatoria progressiva del pancreas accompagnata da dolore addominale e, negli stadi avanzati, da insufficienza esocrina ed endocrina. L'eziologia della PC comprende l'abuso di alcol, l'ostruzione ereditaria, duttale, la pancreatite tropicale, le malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico e fibrosi cistica ecc.) e l'idiopatica. L'abuso di alcol rappresenta il 70-80% dei casi di pancreatite cronica in Occidente e circa il 40% in India. L'intensità della lesione dipende dalla durata e dalla quantità di alcol consumato. La pancreatite ereditaria trasmessa come tratto autosomico dominante rappresenta un piccolo sottogruppo di tutti i casi di CP e si verifica a causa della mutazione nel gene del tripsinogeno cationico. L'ostruzione del dotto pancreatico può essere secondaria a traumi, pseudocisti, calcoli calcifici o tumori e porta a PCI ostruttiva (1). La pancreatite tropicale è una condizione di eziologia sconosciuta che si osserva prevalentemente nel sud dell'India e in altre aree tropicali del mondo. I pazienti giovani sono comunemente colpiti da questa malattia. Il consumo di manioca era stato proposto come fattore eziologico a causa del suo contenuto di glicosidi cianogenici, tuttavia nessuno studio epidemiologico ha dimostrato questa ipotesi (2). La malnutrizione è stata suggerita come fattore eziologico nella pancreatite tropicale. La pancreatite idiopatica rappresenta un numero considerevole di casi.

Molti studi recenti hanno sottolineato un ruolo dei radicali reattivi dell'ossigeno (ROR) nello sviluppo dello stress ossidativo e quindi dell'infiammazione nella patogenesi della pancreatite cronica. L'aumento dello stress ossidativo deriva probabilmente da una maggiore esposizione agli xenobiotici. Gli xenobiotici sono sostanze chimiche presenti nell'ambiente a cui gli esseri umani sono costantemente esposti. È ipotizzabile che molti di questi xenobiotici siano metabolizzati nel pancreas che contiene il sistema enzimatico del citocromo P450 (CYP450). Il metabolismo degli xenobiotici avviene attraverso due fasi, la Fase I e la Fase II. Il metabolismo di fase I può provocare la "bioattivazione" degli xenobiotici, attivando a sua volta il sistema CYP. La fase II prevede l'attaccamento del composto biotrasformato a una molecola biologica che lo rende più polare e quindi più facile da espellere. Il metabolismo degli xenobiotici pone uno stress ossidativo e può sopraffare la naturale difesa antiossidante del corpo. La conseguente produzione di radicali liberi può giocare un ruolo importante nella patogenesi della CP (2). L'eccessiva induzione di questo enzima può causare un aumento dell'utilizzo del glutatione (GSH), che causa la perdita irreversibile di glutatione. Inoltre il glutatione funge da serbatoio per la cisteina/cistina necessaria per la sintesi del disolfuro per le proteine ​​digestive pancreatiche. Ciò aggrava ulteriormente la situazione. Tre tipi di enzimi del citocromo sono indotti attraverso gli xenobiotici. Il CYP2E1 è stato specificamente esaminato nel contesto del danno epatico. Il CYP1A metabolizza i costituenti del fumo e potenti cancerogeni come il benzo(a)pirene. Il citocromo 3A è inducibile dalle specie reattive dell'ossigeno generate dall'aflatossina B1. L'alcool, la nicotina del fumo di sigaretta e altre forme di consumo di tabacco e inquinanti industriali sono tutti considerati xenobiotici e sopraffanno la capacità di disintossicazione del sistema del citocromo CYP450 (3). L'induzione del CYP aumenta l'eme e l'eme-ossigenasi rafforzando così le difese antiossidanti. I prodotti della perossidazione dei radicali liberi possono agire come secondi messaggeri e bloccare l'esocitosi portando ad un aumento dell'autofagia e della crinofagia deviando così gli enzimi pancreatici nell'interstizio. Questo porta alla degranulazione dei mastociti inducendo l'infiammazione mediata dalla chemiotassi. La sintesi delle proteine ​​enzimatiche nel pancreas produce anche H2O2, che induce anche la produzione di radicali liberi. Inoltre, anche la via di transsolforazione depressa della metionina induce il CYP. I radicali liberi generati da tutti questi processi inducono stress ossidativo, che è implicato nel danno alle membrane cellulari dovuto alla perossidazione lipidica. Soprattutto, se i livelli di antiossidanti di un individuo possono essere bassi a causa della scarsa assunzione o dell'esaurimento durante lo stress ossidativo. Alcuni studi indicano anche che i radicali liberi causano la disintegrazione degli enzimi antiossidanti se sovraesposti ad essi.

Tuttavia, il ruolo dello stress ossidativo non è ancora del tutto spiegato in quanto lo stress ossidativo è la causa della pancreatite cronica o una sua conseguenza. Questo può essere stabilito da due osservazioni: 1) Se lo stress ossidativo è notato prima dell'inizio della malattia e 2) Se i sintomi della malattia sono alleviati dall'integrazione con antiossidanti. È stato dimostrato che i pazienti con pancreatite alcolica hanno un aumento dello stress ossidativo. L'integrazione con antiossidanti riduce quindi la produzione di tali radicali liberi e può essere utile per i pazienti con PC (4).

Uno studio di Braganza et al ha dimostrato che la CP comporta stress ossidativo nei pazienti con CP (5). Questo è stato il primo studio a indicare il ruolo dei radicali liberi nella patogenesi della pancreatite cronica. Tuttavia, il meccanismo con cui si verifica non è ancora chiaro. Gli studi preliminari mostrano che la malondialdeide (MDA); un marcatore di perossidazione secondaria allo stress ossidativo aumenta durante la CP.

Nel presente studio proposto, l'obiettivo è scoprire se vi è un aumento dello stress ossidativo nei pazienti con CP e se l'integrazione con antiossidanti allevia il dolore in essi al fine di stabilire una relazione tra stress ossidativo e fisiopatologia della pancreatite cronica.

Obiettivi

1. Valutare l'effetto dell'integrazione di antiossidanti somministrata giornalmente sul sollievo dal dolore nella pancreatite cronica durante i 6 mesi di terapia rispetto a un placebo.
2. Per valutare il miglioramento dello stress ossidativo e del profilo antiossidante in questi pazienti durante 6 mesi di integrazione antiossidante misurando i marcatori di stress ossidativo e i livelli di antiossidanti nel sangue.

Materiale e metodi Disegno dello studio: studio controllato randomizzato in doppio cieco Pazienti Tutti i pazienti consecutivi con pancreatite cronica che frequentano la clinica del pancreas presso AIIMS saranno inclusi nello studio secondo i criteri di inclusione. La diagnosi di PC sarà fatta se ci sono prove di PC su studi di imaging tra cui film normale dell'addome, ecografia, tomografia computerizzata (TC), colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e risonanza magnetica (MRI). Anche i test ematologici, le indagini biochimiche saranno effettuate come parte del work-up diagnostico.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione clinica dettagliata, inclusa una storia familiare dettagliata di malattie pancreatiche e diabete. I criteri dell'OMS saranno utilizzati per diagnosticare il diabete. I pazienti verranno inoltre interrogati sulla loro storia alimentare e sulla dipendenza da tabacco o alcol. Ai pazienti verrà spiegato chiaramente lo scopo dello studio e i moduli di consenso saranno debitamente firmati da loro. I pazienti saranno regolarmente seguiti nella clinica del pancreas presso l'All India Institute of Medical Sciences, Nuova Delhi. Tutti i pazienti saranno trattati secondo le modalità standard, inclusi trattamenti medici, endoscopici e chirurgici come e quando indicato.

Criterio di inclusione:

CP con dolore significativo, ovvero almeno un episodio di dolore in un mese che richiede analgesici orali o un episodio di dolore intenso negli ultimi tre mesi che richiede il ricovero in ospedale.

Calcolo della dimensione del campione La dimensione del campione è calcolata sulla base di metodi di campionamento probabilistico. Per una potenza dell'80% a un livello di significatività del 5% (a = 0,05), sarebbe necessaria una dimensione del campione di 100 in ciascun braccio.

Randomizzazione e accecamento La randomizzazione dell'assegnazione del trattamento garantisce in gran parte un confronto imparziale del trattamento. Un semplice schema di randomizzazione per l'assegnazione del trattamento verrà eseguito utilizzando una tabella di numeri casuali da uno statistico/epidemiologo non associato alla conduzione dello studio. Etichetterà le scatole di trattamento con i numeri dei singoli pazienti da 1 a 200 secondo lo schema di randomizzazione. Questa persona conserverà il codice di assegnazione in un luogo sicuro; il codice sarà a disposizione dello sperimentatore solo al termine della sperimentazione. Questi verranno aperti in serie man mano che nuovi pazienti vengono reclutati nello studio. Verrà eseguito il doppio cieco per garantire il minimo pregiudizio, ovvero accecare il ricercatore e il medico che assistono i pazienti al processo di randomizzazione in modo che l'allocazione e la valutazione dei risultati non siano influenzate e accecare i pazienti sull'identità del farmaco o dell'intervento che stanno ricevendo. Il placebo inerte, che sarà identico al farmaco attivo nella confezione, nell'aspetto e nel programma di somministrazione.

Intervento Un gruppo riceverà un'integrazione antiossidante e l'altro gruppo riceverà un placebo. L'intervento antiossidante consisterà in dosi giornaliere di 600 mg di selenio organico, 0,54 g di vitamina C, 9000 UI di B-carotene, 270 UI di vitamina E e 2 g di metionina. Entrambi i gruppi saranno integrati con gli enzimi pancreatici. L'enzima verrà somministrato sotto forma di capsule, ciascuna contenente 10.000 unità. Saranno necessarie tre capsule (30.000) unità per pasto, arrivando così a 90.000 unità al giorno.

Valutazione di follow-up durante il periodo di studio:

Clinico:

• Verrà effettuata la valutazione dei giorni dolorosi e la necessità di analgesici orali / EV o il ricovero in un mese. Ai pazienti verrà fornito un diario del dolore in modo da ottenere i dati corretti.

• Qualsiasi altro sintomo dovuto a malattia primaria, ad es. CP o considerati a causa dell'intervento saranno debitamente registrati.

  • La valutazione del dolore e l'esame clinico verranno eseguiti ad ogni visita del paziente in clinica mentre verranno eseguiti USG, ERCP, TC o radiografia come e quando richiesto.

Marcatori di stress ossidativo

• MDA Marker di capacità o difesa antiossidante
• Superossido dismutasi (SOD), Glutatione totale, Ferric Reducing Assay of Plasma (FRAP) Indicatori di compliance all'intervento
• Vitamine A, E, C *Tutte le indagini biochimiche verranno eseguite al basale, 1 e 6 mesi di intervento.

Tutti i campioni saranno protetti dalla luce e spurgati con azoto per ritardare il deterioramento dovuto all'ossidazione dei substrati durante la conservazione.

Statistiche Le statistiche descrittive, ad esempio media, deviazione standard e distribuzione di frequenza, saranno calcolate per ciascuna variabile dello studio. Per confrontare i due gruppi, verranno applicati il ​​test 't' di Student (quantitativo) e il test del chi quadrato (qualitativo), ove applicabile. Per vedere la tendenza all'interno dell'analisi della varianza a 2 vie variabile (parametrica e non parametrica, a seconda di quale sia applicabile) verrà eseguita un'analisi post-hoc. Il valore P <0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Il software statistico SPSS 7.5 per Windows verrà utilizzato per l'analisi statistica.

Risultato dello studio Risultato primario

1. Riduzione del numero di giorni dolorosi al mese a causa di pancreatite cronica.

Risultato secondario

1. Diminuzione del n. di gravi attacchi che richiedono il ricovero in ospedale.
2. Percentuale di pazienti senza dolore.
3. Aumento dei marcatori di difesa antiossidante nel gruppo di intervento rispetto al gruppo placebo e diminuzione dei parametri di stress ossidativo nei pazienti dopo l'intervento rispetto al placebo.

Riferimenti:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Calcoli pancreatici. Gastroenterolo. Clino. Nord America. 1990: 19; 873-893.
2. Muratura MA. Metabolismo xenobiotico, stress ossidativo e pancreatite cronica: attenzione al glutatione. Digestione 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A et al. 2000. Il fumo di sigaretta come fattore di rischio per la pancreatite cronica: uno studio caso-controllo in Giappone. Pancreas. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T e Braganza JM. 1992. Aliment Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Braganza JM. Un quadro per l'eziogenesi della pancreatite cronica. Digestione: 1998; 59 (suppl. 4): 1-12.