Роль добавок антиоксидантов при хроническом панкреатите

ВВЕДЕНИЕ Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся болями в животе, а в поздних стадиях — экзокринной и эндокринной недостаточностью. Этиология ХП включает злоупотребление алкоголем, наследственность, обструкцию протоков, тропический панкреатит, системные заболевания (системная красная волчанка, муковисцидоз и др.) и идиопатические. На злоупотребление алкоголем приходится 70-80% случаев хронического панкреатита на Западе и около 40% в Индии. Интенсивность травмы зависит от продолжительности и количества выпитого алкоголя. Наследственный панкреатит, передающийся по аутосомно-доминантному типу, составляет небольшую часть всех случаев ХП и возникает из-за мутации в катионном гене трипсиногена. Обструкция протока поджелудочной железы может быть вторичной по отношению к травме, псевдокистам, кальцифицирующим камням или опухолям и приводит к обструктивному ХП (1). Тропический панкреатит — это заболевание неизвестной этиологии, которое наблюдается преимущественно в южной Индии и других тропических районах мира. Этому заболеванию чаще всего подвержены молодые пациенты. Потребление маниоки было предложено в качестве этиологического фактора из-за содержания в нем цианогенных гликозидов, однако ни одно эпидемиологическое исследование не подтвердило эту гипотезу (2). Недоедание было предложено в качестве этиологического фактора тропического панкреатита. Идиопатический панкреатит составляет значительное число случаев.

Многие недавние исследования подчеркивают роль реактивных радикалов кислорода (РОР) в развитии окислительного стресса и, следовательно, воспаления в патогенезе хронического панкреатита. Повышенный окислительный стресс, вероятно, является результатом повышенного воздействия ксенобиотиков. Ксенобиотики – это химические вещества, присутствующие в окружающей среде, воздействию которых постоянно подвергаются люди. Возможно, что многие из этих ксенобиотиков метаболизируются в поджелудочной железе, содержащей ферментативную систему цитохрома Р450 (CYP450). Метаболизм ксенобиотиков проходит через две фазы: фазу I и фазу II. Метаболизм фазы I может привести к «биоактивации» ксенобиотиков, что, в свою очередь, активирует систему CYP. Фаза II включает присоединение биотрансформированного соединения к биологической молекуле, что делает его более полярным и, следовательно, более легким для выделения. Метаболизм ксенобиотиков вызывает окислительный стресс и может подавлять естественную антиоксидантную защиту организма. Возникающее в результате образование свободных радикалов может играть важную роль в патогенезе ХП (2). Чрезмерная индукция этого фермента может вызвать повышенную утилизацию глутатиона (GSH), что вызывает необратимую потерю глутатиона. Кроме того, глутатион служит резервуаром для цистеина/цистина, необходимого для синтеза дисульфидов для пищеварительных белков поджелудочной железы. Это еще больше усугубляет ситуацию. Ксенобиотики индуцируют три типа цитохромных ферментов. CYP2E1 был специально исследован в контексте повреждения печени. CYP1A метаболизирует компоненты дыма и сильнодействующие канцерогены, такие как бенз(а)пирен. Цитохром 3А индуцируется активными формами кислорода, образующимися из афлатоксина В1. Алкоголь, никотин из сигаретного дыма и другие формы потребления табака, а также промышленные загрязнители считаются ксенобиотиками и подавляют дезинтоксикационную способность системы цитохрома CYP450 (3). Индукция CYP увеличивает содержание гема и гемооксигеназы, тем самым укрепляя антиоксидантную защиту. Продукты свободнорадикального перекисного окисления могут действовать как вторичные мессенджеры и блокировать экзоцитоз, что приводит к усилению аутофагии и кринофагии, направляя ферменты поджелудочной железы в интерстиций. Это приводит к дегрануляции тучных клеток, вызывая воспаление, опосредованное хемотаксисом. Синтез ферментных белков в поджелудочной железе также производит H2O2, который также вызывает образование свободных радикалов. Кроме того, подавленный путь транс-сульфурации метионина также индуцирует CYP. Свободные радикалы, образующиеся в результате всех этих процессов, вызывают окислительный стресс, который связан с повреждением клеточных мембран из-за перекисного окисления липидов. Прежде всего, если уровни антиоксидантов у человека могут быть низкими из-за низкого потребления или истощения во время окислительного стресса. Некоторые исследования также показывают, что свободные радикалы вызывают распад антиоксидантных ферментов при чрезмерном воздействии на них.

Однако роль оксидативного стресса до сих пор полностью не объяснена в том, является ли оксидативный стресс причиной хронического панкреатита или его следствием. Это можно установить двумя наблюдениями: 1) если окислительный стресс отмечается до начала заболевания и 2) если симптомы заболевания облегчаются за счет приема антиоксидантов. Было показано, что у пациентов с алкогольным панкреатитом повышен оксидативный стресс. Следовательно, добавки с антиоксидантами уменьшают выработку таких свободных радикалов и могут быть полезными для пациентов с ХП (4).

Исследование Braganza et al. показало, что ХП вызывает окислительный стресс у пациентов с ХП (5). Это было первое исследование, указывающее на роль свободных радикалов в патогенезе хронического панкреатита. Однако механизм, по которому это происходит, до сих пор не ясен. Предварительные исследования показывают, что малоновый диальдегид (МДА); маркер перекисного окисления, вторичного по отношению к окислительному стрессу, увеличивается во время ХП.

В предлагаемом исследовании цель состоит в том, чтобы выяснить, есть ли повышенный оксидантный стресс у пациентов с ХП и облегчают ли у них боли добавки с антиоксидантами, чтобы установить взаимосвязь между оксидантным стрессом и патофизиологией хронического панкреатита.

Цели

1. Оценить влияние антиоксидантных добавок, принимаемых ежедневно, на облегчение боли при хроническом панкреатите в течение 6 месяцев терапии по сравнению с плацебо.
2. Оценить улучшение окислительного стресса и антиоксидантного профиля у этих пациентов в течение 6 месяцев приема антиоксидантов путем измерения маркеров окислительного стресса и уровня антиоксидантов в крови.

Материалы и методы. Дизайн исследования: Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Пациенты. Все пациенты с хроническим панкреатитом, последовательно посещающие клинику поджелудочной железы в AIIMS, будут включены в исследование в соответствии с критериями включения. Диагноз ХП ставится при наличии признаков ХП при визуализирующих исследованиях, включая обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ, компьютерную томографию (КТ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Также в рамках диагностического обследования будут проведены гематологические исследования, биохимические исследования.

Все пациенты пройдут подробное клиническое обследование, включая подробный семейный анамнез заболеваний поджелудочной железы и диабета. Критерии ВОЗ будут использоваться для диагностики диабета. Пациентов также спросят об их диетической истории и пристрастии к табаку или алкоголю. Пациентам будет четко объяснена цель исследования, и они должным образом подпишут формы согласия. Пациенты будут регулярно наблюдаться в клинике поджелудочной железы Всеиндийского института медицинских наук в Нью-Дели. Все пациенты будут проходить стандартное лечение, включая медикаментозное, эндоскопическое и хирургическое лечение по показаниям.

Критерии включения:

ХП со значительной болью, т. е. как минимум один эпизод боли в месяц, требующий приема пероральных анальгетиков, или один эпизод сильной боли за последние три месяца, требующий госпитализации.

Расчет размера выборки Размер выборки рассчитывается на основе методов вероятностной выборки. Для мощности 80% при уровне значимости 5% (а = 0,05) потребуется размер выборки 100 в каждой группе.

Рандомизация и ослепление Рандомизация распределения лечения в значительной степени обеспечивает беспристрастное сравнение лечения. Простая схема рандомизации для назначения лечения будет выполнена с использованием таблицы случайных чисел статистиком/эпидемиологом, не связанным с проведением исследования. Он/она пометит коробки с лекарствами индивидуальными номерами пациентов от 1 до 200 в соответствии со схемой рандомизации. Этот человек будет хранить код назначения в надежном месте; код будет доступен следователю только по окончании испытания. Они будут последовательно открываться по мере набора новых пациентов в исследование. Двойной слепой анализ будет проводиться для обеспечения минимальной предвзятости, т. е. ослепления исследователя и врача, лечащего пациентов, относительно процесса рандомизации, чтобы это не повлияло на распределение и оценку результатов, и ослепления пациентов относительно идентичности препарата или вмешательства, которое они получают. Инертное плацебо, которое будет идентично активному лекарству по упаковке, внешнему виду и схеме приема.

Вмешательство Одной группе будут давать антиоксидантные добавки, а другой группе будет даваться плацебо. Антиоксидантное вмешательство будет заключаться в ежедневных дозах 600 мг органического селена, 0,54 г витамина С, 9000 МЕ B-каротина, 270 МЕ витамина Е и 2 г метионина. Обе группы будут дополнены ферментами поджелудочной железы. Фермент будет вводиться в виде капсул, каждая из которых содержит 10 000 единиц. На один прием пищи потребуется три капсулы (30 000 единиц), что составляет 90 000 единиц в день.

Последующая оценка в течение периода обучения:

Клинические:

• Через месяц будет проведена оценка болезненных дней и потребности в пероральных/в/в анальгетиках или госпитализации. Пациентам будет предоставлен дневник боли, чтобы получить правильные данные.

• Любые другие симптомы, связанные с первичным заболеванием, т.е. CP или рассматриваемые в связи с вмешательством будут должным образом зарегистрированы.

  • Оценка боли и клиническое обследование будут проводиться при каждом визите пациента в клинику, а УЗИ, ЭРХПГ, КТ или рентген будут выполняться по мере необходимости.

Маркеры оксидативного стресса

• MDA Маркер антиоксидантной способности или защиты
• Супероксиддисмутаза (SOD), общий глутатион, анализ железа на восстановление плазмы (FRAP) Маркеры соблюдения вмешательства
• Витамины A, E, C * Все биохимические исследования будут проводиться в начале исследования, через 1 и 6 месяцев после вмешательства.

Все образцы будут защищены от света и продуты азотом, чтобы замедлить порчу из-за окисления субстратов во время хранения.

Статистика Описательная статистика, т. е. среднее значение, стандартное отклонение и частотное распределение, будут рассчитываться для каждой переменной в исследовании. Для сравнения двух групп будут применяться критерий Стьюдента (количественный) и критерий хи-квадрат (качественный), где это применимо. Чтобы увидеть тенденцию в переменной, двухфакторный дисперсионный анализ (параметрический и непараметрический, в зависимости от того, что применимо) будет выполнен постфактум. Значение P <0,05 будет считаться статистически значимым. Для статистического анализа будет использоваться статистическое программное обеспечение SPSS 7.5 для Windows.

Результат исследования Основной результат

1. Уменьшение количества болезненных дней в месяц за счет хронического панкреатита.

Вторичный результат

1. Уменьшение нет. тяжелых приступов, требующих госпитализации.
2. Процент пациентов, у которых боли отсутствуют.
3. Повышение маркеров антиоксидантной защиты в группе вмешательства по сравнению с группой плацебо и снижение показателей окислительного стресса у пациентов после вмешательства по сравнению с плацебо.

Использованная литература:

1. Питчумони С.С., Мохан А.Т. Камни поджелудочной железы. Гастроэнтерол. клин. Северный амер. 1990: 19; 873-893.
2. Стенлинг М.А. Метаболизм ксенобиотиков, окислительный стресс и хронический панкреатит: в центре внимания глутатион. Digestion 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Лин Ю., Тамакоши А. и др. 2000. Сигаретный дым как фактор риска хронического панкреатита: исследование случай-контроль в Японии. Поджелудочная железа. 21 (2), 109-114.
4. Уден С., Шофилд Д., Миллер П.Ф., Дэй Дж. П. Ботильер Т. и Браганза Дж. М. 1992. Алимент Фармакол Тер. 6, 229-240.
5. Браганса Дж.М. Основы этиогенеза хронического панкреатита. Переваривание: 1998; 59 (доп. 4): 1-12.