Rôle de la supplémentation en antioxydants dans la pancréatite chronique

INTRODUCTION La pancréatite chronique (PC) est une maladie inflammatoire évolutive du pancréas accompagnée de douleurs abdominales et à un stade avancé, d'une insuffisance exocrine et endocrine. L'étiologie de la PC comprend l'abus d'alcool, l'obstruction héréditaire et canalaire, la pancréatite tropicale, les maladies systémiques (lupus érythémateux disséminé et fibrose kystique, etc.) et idiopathique. L'abus d'alcool représente 70 à 80 % des cas de pancréatite chronique en Occident et environ 40 % en Inde. L'intensité des blessures dépend de la durée et de la quantité d'alcool consommée. La pancréatite héréditaire transmise selon un trait autosomique dominant représente un petit sous-ensemble de tous les cas de CP et se produit en raison d'une mutation du gène du trypsinogène cationique. L'obstruction du canal pancréatique peut être secondaire à un traumatisme, à des pseudokystes, à des calculs calcifiants ou à des tumeurs et entraîner une PC obstructive (1). La pancréatite tropicale est une affection d'étiologie inconnue qui est observée principalement dans le sud de l'Inde et dans d'autres régions tropicales du monde. Les jeunes patients sont fréquemment touchés par cette maladie. La consommation de manioc avait été proposée comme facteur étiologique en raison de sa teneur en glycosides cyanogéniques mais aucune étude épidémiologique n'a prouvé cette hypothèse (2). La malnutrition a été suggérée comme facteur étiologique de la pancréatite tropicale. La pancréatite idiopathique représente un nombre important de cas.

De nombreuses études récentes ont souligné le rôle des radicaux réactifs de l'oxygène (ROR) dans le développement du stress oxydatif et donc de l'inflammation dans la pathogenèse de la pancréatite chronique. L'augmentation du stress oxydatif résulte probablement d'une exposition accrue aux xénobiotiques. Les xénobiotiques sont des substances chimiques présentes dans l'environnement auxquelles l'être humain est constamment exposé. Il est concevable que bon nombre de ces xénobiotiques soient métabolisés dans le pancréas qui contient le système enzymatique du cytochrome P450 (CYP450). Le métabolisme des xénobiotiques se déroule en deux phases, la phase I et la phase II. Le métabolisme de phase I peut entraîner une « bioactivation » des xénobiotiques, activant à son tour le système CYP. La phase II implique la fixation d'un composé biotransformé à une molécule biologique qui le rend plus polaire et donc plus facile à excréter. Le métabolisme des xénobiotiques crée un stress oxydatif et peut submerger la défense antioxydante naturelle de l'organisme. La production de radicaux libres qui en résulte peut jouer un rôle important dans la pathogenèse de la CP (2). Une induction excessive de cette enzyme peut entraîner une utilisation accrue du glutathion (GSH), ce qui entraîne une perte irréversible de glutathion. De plus, le glutathion sert de réservoir pour la cystéine/cystine nécessaire à la synthèse des disulfures pour les protéines digestives pancréatiques. Cela aggrave encore la situation. Trois types d'enzymes cytochromes sont induits par les xénobiotiques. Le CYP2E1 a été spécifiquement examiné dans le contexte de lésions hépatiques. Le CYP1A métabolise les constituants de la fumée et des agents cancérigènes puissants tels que le benzo(a)pyrène. Le cytochrome 3A est inductible par des espèces réactives de l'oxygène générées à partir de l'aflatoxine B1. L'alcool, la nicotine de la fumée de cigarette et d'autres formes de consommation de tabac et les polluants industriels sont tous considérés comme des xénobiotiques et dépassent la capacité de détoxification du système du cytochrome CYP450 (3). L'induction du CYP augmente l'hème et l'hème-oxygénase renforçant ainsi les défenses antioxydantes. Les produits de peroxydation des radicaux libres peuvent agir comme seconds messagers et bloquer l'exocytose, entraînant une augmentation de l'autophagie et de la crinophagie, détournant ainsi les enzymes pancréatiques vers l'interstitium. Cela conduit à une dégranulation des mastocytes induisant une inflammation médiée par la chimiotaxie. La synthèse des protéines enzymatiques dans le pancréas produit également du H2O2, qui induit également la production de radicaux libres. De plus, la voie déprimée de trans-sulfuration de la méthionine induit également le CYP. Les radicaux libres générés par tous ces processus induisent un stress oxydatif, qui est impliqué dans les dommages aux membranes cellulaires dus à la peroxydation des lipides. Surtout, si les niveaux d'antioxydants d'un individu sont faibles, c'est peut-être en raison d'un faible apport ou d'un épuisement pendant le stress oxydatif. Certaines études indiquent également que les radicaux libres provoquent la désintégration des enzymes antioxydantes s'ils y sont surexposés.

Cependant, le rôle du stress oxydatif n'est toujours pas totalement expliqué dans la mesure où le stress oxydatif est la cause de la pancréatite chronique ou une conséquence de celle-ci. Ceci peut être établi par deux observations : 1) Si le stress oxydatif est noté avant le début de la maladie et 2) Si les symptômes de la maladie sont soulagés par une supplémentation en antioxydants. Il a été démontré que les patients atteints de pancréatite alcoolique présentent un stress oxydatif accru. La supplémentation en antioxydants diminue donc la production de ces radicaux libres et peut être bénéfique pour les patients atteints de PC (4).

Une étude de Braganza et al a montré que la PC implique un stress oxydatif chez les patients hospitalisés atteints de PC (5). Il s'agissait de la première étude à indiquer le rôle des radicaux libres dans la pathogenèse de la pancréatite chronique. Cependant, le mécanisme par lequel il se produit n'est pas encore clair. Les études préliminaires montrent que le malondialdéhyde (MDA); un marqueur de peroxydation secondaire au stress oxydatif augmente au cours de la CP.

Dans la présente étude proposée, l'objectif est de savoir s'il existe une augmentation du stress oxydatif chez les patients atteints de PC et si une supplémentation en antioxydants soulage la douleur chez eux afin d'établir une relation entre le stress oxydant et la physiopathologie de la pancréatite chronique.

Objectifs

1. Évaluer l'effet d'une supplémentation en antioxydants administrée quotidiennement sur le soulagement de la douleur dans la pancréatite chronique au cours des 6 mois de traitement par rapport à un placebo.
2. Évaluer l'amélioration du stress oxydatif et du profil antioxydant chez ces patients pendant 6 mois de supplémentation en antioxydants en mesurant les marqueurs du stress oxydatif et les niveaux d'antioxydants dans le sang.

Matériel et méthodes Conception de l'étude : Essai contrôlé randomisé en double aveugle Patients Tous les patients consécutifs atteints de pancréatite chronique fréquentant la clinique du pancréas de l'AIIMS seront inclus dans l'étude selon les critères d'inclusion. Le diagnostic de CP sera posé s'il existe des preuves de CP sur des études d'imagerie, y compris un film ordinaire de l'abdomen, une échographie, une tomodensitométrie (TDM), une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et une imagerie par résonance magnétique (IRM). Des tests hématologiques, des investigations biochimiques seront également effectués dans le cadre du bilan diagnostique.

Tous les patients subiront une évaluation clinique détaillée, y compris des antécédents familiaux détaillés de maladies pancréatiques et de diabète. Les critères de l'OMS seront utilisés pour diagnostiquer le diabète. Les patients seront également interrogés sur leurs antécédents alimentaires et leur dépendance au tabac ou à l'alcool. Les patients se verront expliquer clairement le but de l'étude et les formulaires de consentement seront dûment signés par eux. Les patients seront régulièrement suivis à la clinique du pancréas de l'Institut indien des sciences médicales de New Delhi. Tous les patients seront traités de manière standard, y compris un traitement médical, endoscopique et chirurgical selon les indications.

Critère d'intégration:

PC avec douleur importante, c'est-à-dire au moins un épisode de douleur dans un mois nécessitant un analgésique oral ou un épisode de douleur intense au cours des trois derniers mois nécessitant une hospitalisation.

Calcul de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon est calculée sur la base de méthodes d'échantillonnage probabiliste. Pour une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 % (a = 0,05), une taille d'échantillon de 100 dans chaque bras serait nécessaire.

Randomisation et mise en aveugle La randomisation de l'attribution des traitements garantit en grande partie une comparaison impartiale des traitements. Un schéma de randomisation simple pour l'attribution du traitement sera effectué à l'aide d'un tableau de nombres aléatoires par un statisticien/épidémiologiste non associé à la conduite de l'étude. Il / elle étiquettera les boîtes de traitement avec des numéros de patients individuels de 1 à 200 selon le schéma de randomisation. Cette personne conservera le code d'affectation en lieu sûr ; le code ne sera disponible pour l'investigateur qu'à la fin de l'essai. Ceux-ci seront ouverts en série au fur et à mesure que de nouveaux patients seront recrutés dans l'étude. Le double aveugle sera effectué pour garantir un minimum de biais, c'est-à-dire la mise en aveugle du chercheur et du clinicien assistant les patients au processus de randomisation afin que l'attribution et l'évaluation des résultats ne soient pas affectées et la mise en aveugle des patients sur l'identité du médicament ou de l'intervention qu'ils reçoivent. Le placebo inerte, qui sera identique au médicament actif en ce qui concerne l'emballage, l'apparence et le calendrier d'administration.

Intervention Un groupe recevra une supplémentation en antioxydants et l'autre groupe recevra un placebo. L'intervention antioxydante consistera en des doses quotidiennes de 600 mg de sélénium organique, 0,54 g de vitamine C, 9000 UI de B-carotène, 270 UI de vitamine E et 2 g de méthionine. Les deux groupes seront complétés par les enzymes pancréatiques. L'enzyme sera administrée sous forme de capsules contenant chacune 10 000 unités. Trois gélules (30 000) unités seront nécessaires par repas, ce qui en fera 90 000 unités par jour.

Évaluation de suivi pendant la période d'études :

Clinique:

• L'évaluation des jours douloureux et la nécessité d'un analgésique oral / IV ou d'une hospitalisation dans un mois seront effectuées. Les patients recevront un journal de la douleur afin d'obtenir les données correctes.

• Tout autre symptôme dû à une maladie primaire, c'est-à-dire CP ou considéré du fait de l'intervention sera dûment enregistré.

  • L'évaluation de la douleur et l'examen clinique seront effectués à chaque visite du patient à la clinique, tandis que l'USG, la CPRE, la tomodensitométrie ou la radiographie seront effectuées au besoin.

Marqueurs du stress oxydatif

• MDA Marqueur de capacité ou de défense antioxydante
• Superoxyde dismutase (SOD), Glutathion total, Ferric Reducing Assay of Plasma (FRAP) Marqueurs de conformité à l'intervention
• Vitamines A, E, C *Toutes les investigations biochimiques seront faites au départ, 1 et 6 mois d'intervention.

Tous les échantillons seront protégés de la lumière et purgés à l'azote pour retarder la détérioration due à l'oxydation des substrats pendant le stockage.

Statistiques Des statistiques descriptives, c'est-à-dire la moyenne, l'écart type et la distribution de fréquence, seront calculées pour chaque variable de l'étude. Pour comparer les deux groupes, le test « t » de Student (quantitatif) et le test du chi carré (qualitatif) seront appliqués, le cas échéant. Pour voir la tendance au sein de la variable, une analyse de la variance à 2 facteurs (paramétrique et non paramétrique, selon le cas) sera effectuée une analyse post-hoc. Une valeur P < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Le logiciel statistique SPSS 7.5 pour Windows sera utilisé pour l'analyse statistique.

Résultat de l'étude Résultat principal

1. Réduction du nombre de jours douloureux par mois dus à la pancréatite chronique.

Résultat secondaire

1. Diminution du non. d'attaques graves nécessitant une hospitalisation.
2. Pourcentage de patients sans douleur.
3. Augmentation des marqueurs de défense antioxydante dans le groupe intervention par rapport au groupe placebo et diminution des paramètres de stress oxydatif chez les patients après intervention par rapport au placebo.

Les références:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Calculs pancréatiques. Gastro-entérol. Clin. Amérique du Nord. 1990 : 19 ; 873-893.
2. Walling MA. Métabolisme xénobiotique, stress oxydant et pancréatite chronique : Zoom sur le glutathion. Digestion 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A et al. 2000. La fumée de cigarette comme facteur de risque de pancréatite chronique : une étude cas-témoin au Japon. Pancréas. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T et Braganza JM. 1992. Aliment Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Bragance JM. Un cadre pour l'étiogenèse de la pancréatite chronique. Digestion : 1998 ; 59 (suppl. 4): 1-12.