Rola suplementacji przeciwutleniaczy w przewlekłym zapaleniu trzustki

WPROWADZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest postępującą chorobą zapalną trzustki, której towarzyszą bóle brzucha, aw późnych stadiach niewydolność zewnątrzwydzielnicza i endokrynna. Etiologia PZT obejmuje nadużywanie alkoholu, dziedziczną niedrożność przewodów, tropikalne zapalenie trzustki, choroby ogólnoustrojowe (toczeń rumieniowaty układowy i mukowiscydozę itp.) oraz idiopatyczne. Nadużywanie alkoholu odpowiada za 70-80% przypadków przewlekłego zapalenia trzustki na Zachodzie i około 40% w Indiach. Intensywność urazu zależy od czasu trwania i ilości spożywanego alkoholu. Dziedziczne zapalenie trzustki przekazywane jako autosomalna dominująca cecha stanowi niewielką podgrupę wszystkich przypadków CP i występuje z powodu mutacji w kationowym genie trypsynogenu. Niedrożność przewodu trzustkowego może być wtórna do urazu, torbieli rzekomych, zwapnień lub guzów i prowadzi do obturacyjnego PZT (1). Tropikalne zapalenie trzustki jest stanem o nieznanej etiologii, który występuje głównie w południowych Indiach i innych tropikalnych obszarach świata. Młodzi pacjenci są często dotknięci tą chorobą. Spożycie manioku zostało zaproponowane jako czynnik etiologiczny ze względu na zawartość glikozydów cyjanogennych, jednak żadne badanie epidemiologiczne nie potwierdziło tej hipotezy (2). Sugeruje się, że niedożywienie jest czynnikiem etiologicznym tropikalnego zapalenia trzustki. Idiopatyczne zapalenie trzustki stanowi znaczną liczbę przypadków.

Wiele ostatnich badań podkreśla rolę reaktywnych rodników tlenowych (ROR) w rozwoju stresu oksydacyjnego, a tym samym stanu zapalnego, w patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki. Zwiększony stres oksydacyjny wynika prawdopodobnie ze zwiększonej ekspozycji na ksenobiotyki. Ksenobiotyki to substancje chemiczne obecne w środowisku, na które człowiek jest stale narażony. Można sobie wyobrazić, że wiele z tych ksenobiotyków jest metabolizowanych w trzustce zawierającej układ enzymatyczny cytochromu P450 (CYP450). Metabolizm ksenobiotyków przebiega przez dwie fazy, fazę I i fazę II. Metabolizm fazy I może skutkować „bioaktywacją” ksenobiotyków, co z kolei aktywuje układ CYP. Faza II polega na przyłączeniu biotransformowanego związku do cząsteczki biologicznej, co czyni go bardziej polarnym, a tym samym łatwiejszym do wydalenia. Metabolizm ksenobiotyków powoduje stres oksydacyjny i może przytłoczyć naturalną obronę antyoksydacyjną organizmu. Wynikająca z tego produkcja wolnych rodników może odgrywać ważną rolę w patogenezie MPD (2). Nadmierna indukcja tego enzymu może powodować zwiększone wykorzystanie glutationu (GSH), co powoduje nieodwracalną utratę glutationu. Ponadto glutation służy jako rezerwuar cysteiny/cystyny ​​potrzebnej do syntezy dwusiarczków dla białek trawiennych trzustki. To dodatkowo pogarsza sytuację. Trzy rodzaje enzymów cytochromowych są indukowane przez ksenobiotyki. CYP2E1 został szczegółowo zbadany w kontekście uszkodzenia wątroby. CYP1A metabolizuje składniki dymu i silne czynniki rakotwórcze, takie jak benzo(a)piren. Cytochrom 3A jest indukowany przez reaktywne formy tlenu wytwarzane z aflatoksyny B1. Alkohol, nikotyna z dymu papierosowego i inne formy konsumpcji tytoniu oraz zanieczyszczenia przemysłowe są uważane za ksenobiotyki i przytłaczają zdolność detoksykacji układu cytochromu CYP450 (3). Indukcja CYP zwiększa hem i oksygenazę hemową, wzmacniając w ten sposób obronę antyoksydacyjną. Produkty peroksydacji wolnych rodników mogą działać jako wtórni przekaźniki i blokować egzocytozę, prowadząc do zwiększonej autofagii i krynofagii, kierując w ten sposób enzymy trzustkowe do śródmiąższu. Prowadzi to do degranulacji komórek tucznych, indukując stan zapalny, w którym pośredniczy chemotaksja. Synteza białek enzymatycznych w trzustce wytwarza również H2O2, który również indukuje produkcję wolnych rodników. Ponadto zahamowany szlak transsiarczania metioniny również indukuje CYP. Wolne rodniki powstające w wyniku wszystkich tych procesów indukują stres oksydacyjny, który bierze udział w uszkodzeniu błon komórkowych w wyniku peroksydacji lipidów. Przede wszystkim, jeśli poziom przeciwutleniaczy u danej osoby może być niski z powodu niskiego spożycia lub wyczerpania podczas stresu oksydacyjnego. Niektóre badania wskazują również, że wolne rodniki powodują dezintegrację enzymów antyoksydacyjnych, jeśli są na nie narażone w nadmiernym stopniu.

Jednak rola stresu oksydacyjnego nadal nie jest do końca wyjaśniona, czy stres oksydacyjny jest przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki, czy też jest jego następstwem. Można to ustalić na podstawie dwóch obserwacji: 1) Czy stres oksydacyjny zostanie zauważony przed wystąpieniem choroby i 2) Czy objawy choroby ustąpią po suplementacji przeciwutleniaczami. Wykazano, że pacjenci z alkoholowym zapaleniem trzustki mają zwiększony stres oksydacyjny. Suplementacja przeciwutleniaczami zmniejsza zatem produkcję takich wolnych rodników i może być korzystna dla pacjentów z CP (4).

Badanie przeprowadzone przez Braganzę i wsp. wykazało, że CP wiąże się ze stresem oksydacyjnym u pacjentów z CP (5). Było to pierwsze badanie wskazujące na rolę wolnych rodników w patogenezie przewlekłego zapalenia trzustki. Jednak mechanizm, dzięki któremu to się dzieje, jest nadal niejasny. Ze wstępnych badań wynika, że ​​dialdehyd malonowy (MDA); marker peroksydacji wtórny do stresu oksydacyjnego wzrasta podczas CP.

Celem proponowanego badania jest sprawdzenie, czy u pacjentów z PZT występuje zwiększony stres oksydacyjny i czy suplementacja przeciwutleniaczami łagodzi u nich ból, w celu ustalenia związku między stresem oksydacyjnym a patofizjologią przewlekłego zapalenia trzustki.

Cele

1. Ocena wpływu codziennej suplementacji przeciwutleniaczami na złagodzenie bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki w ciągu 6 miesięcy terapii w porównaniu z placebo.
2. Ocena poprawy w zakresie stresu oksydacyjnego i profilu antyoksydacyjnego u tych pacjentów podczas 6-miesięcznej suplementacji przeciwutleniaczami poprzez pomiar markerów stresu oksydacyjnego i poziomu antyoksydantów we krwi.

Materiał i metody Projekt badania: Podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba Pacjenci Wszyscy kolejni pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki zgłaszający się do kliniki trzustki w AIIMS zostaną włączeni do badania zgodnie z kryteriami włączenia. Rozpoznanie CP zostanie postawione, jeśli istnieją dowody CP na badania obrazowe, w tym zwykły film jamy brzusznej, ultrasonografię, tomografię komputerową (CT), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP) i rezonans magnetyczny (MRI). W ramach prac diagnostycznych wykonywane będą również badania hematologiczne, biochemiczne.

Wszyscy pacjenci zostaną poddani szczegółowej ocenie klinicznej, w tym szczegółowemu wywiadowi rodzinnemu w kierunku chorób trzustki i cukrzycy. Kryteria WHO będą wykorzystywane do diagnozowania cukrzycy. Pacjenci zostaną również zapytani o historię swoich nawyków żywieniowych oraz uzależnienia od tytoniu lub alkoholu. Pacjentom zostanie jasno wyjaśniony cel badania, a formularze zgody zostaną przez nich należycie podpisane. Pacjenci będą regularnie monitorowani w klinice trzustki w All India Institute of Medical Sciences w New Delhi. Wszyscy pacjenci będą leczeni w standardowy sposób, w tym leczenie medyczne, endoskopowe i chirurgiczne, zgodnie ze wskazaniami.

Kryteria przyjęcia:

PZT ze znacznym bólem, tj. co najmniej jeden epizod bólu w miesiącu wymagający doustnych leków przeciwbólowych lub jeden epizod silnego bólu w ciągu ostatnich trzech miesięcy wymagający hospitalizacji.

Obliczanie liczebności próby Liczebność próby obliczana jest na podstawie probabilistycznych metod doboru próby. Dla mocy 80% na poziomie istotności 5% (a = 0,05) wymagana byłaby próba o wielkości 100 w każdym ramieniu.

Randomizacja i zaślepienie Randomizacja przydziału leczenia w dużej mierze zapewnia bezstronne porównanie leczenia. Prosty schemat randomizacji w celu przydzielenia leczenia zostanie wykonany przy użyciu tabeli liczb losowych przez statystyka/epidemiologa niezwiązanego z prowadzeniem badania. Oznaczy pudełka z zabiegami indywidualnymi numerami pacjentów od 1-200 zgodnie ze schematem randomizacji. Ta osoba będzie przechowywać kod przydziału w bezpiecznym miejscu; kod będzie dostępny dla badacza dopiero po zakończeniu okresu próbnego. Będą one otwierane seryjnie w miarę rekrutacji nowych pacjentów do badania. Podwójne zaślepienie zostanie przeprowadzone w celu zapewnienia minimalnego błędu systematycznego, tj. zaślepienie badacza i klinicysty opiekującego się pacjentami w procesie randomizacji, tak aby nie miało to wpływu na przydział i ocenę wyników, a także zaślepienie pacjentów co do tożsamości leku lub interwencji, którą otrzymują. Obojętne placebo, które będzie identyczne z aktywnym lekiem pod względem opakowania, wyglądu i schematu podawania.

Interwencja Jedna grupa otrzyma suplementację przeciwutleniaczami, a druga grupa otrzyma placebo. Interwencja przeciwutleniająca będzie polegała na dziennych dawkach 600 mg organicznego selenu, 0,54 g witaminy C, 9000 IU B-karotenu, 270 IU witaminy E i 2 g metioniny. Obie grupy zostaną uzupełnione o enzymy trzustkowe. Enzym będzie podawany w postaci kapsułek, z których każda zawiera 10 000 jednostek. Wymagane będą trzy kapsułki (30 000) jednostek na posiłek, co daje 90 000 jednostek dziennie.

Ocena uzupełniająca w okresie studiów:

Kliniczny:

• Dokonana zostanie ocena bolesnych dni i zapotrzebowania na doustne/dożylne środki przeciwbólowe lub hospitalizacji w ciągu miesiąca. Pacjenci otrzymają dzienniczek bólu, aby uzyskać prawidłowe dane.

• Wszelkie inne objawy związane z chorobą pierwotną, tj. CP lub rozpatrywane w związku z interwencją zostaną należycie odnotowane.

  • Ocena bólu i badanie kliniczne będą przeprowadzane podczas każdej wizyty pacjenta w klinice, podczas gdy USG, ERCP, CT lub RTG będą wykonywane w razie potrzeby.

Markery stresu oksydacyjnego

• MDA Marker zdolności antyoksydacyjnej lub obronnej
• Dysmutaza ponadtlenkowa (SOD), glutation całkowity, test redukujący żelazo w osoczu (FRAP) Markery zgodności interwencji
• Witaminy A, E, C *Wszystkie badania biochemiczne zostaną wykonane na początku badania, po 1 i 6 miesiącach interwencji.

Wszystkie próbki będą chronione przed światłem i przepłukane azotem, aby opóźnić niszczenie w wyniku utleniania substratów podczas przechowywania.

Statystyki Statystyki opisowe, tj. średnia, odchylenie standardowe i rozkład częstotliwości zostaną obliczone dla każdej zmiennej w badaniu. Aby porównać te dwie grupy, w stosownych przypadkach zastosowany zostanie test t Studenta (ilościowy) i test chi-kwadrat (jakościowy). Aby zobaczyć trend w obrębie zmiennej, dwukierunkowa analiza wariancji (zarówno parametryczna, jak i nieparametryczna, w zależności od tego, która ma zastosowanie) zostanie przeprowadzona analiza post-hoc. Wartość P < 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Do analizy statystycznej zostanie użyte oprogramowanie statystyczne SPSS 7.5 dla systemu Windows.

Wynik badania Główny wynik

1. Zmniejszenie liczby bolesnych dni w miesiącu z powodu przewlekłego zapalenia trzustki.

Wynik drugorzędny

1. Zmniejszenie nr. ciężkich ataków wymagających hospitalizacji.
2. Odsetek pacjentów, u których nie występuje ból.
3. Wzrost markerów obrony antyoksydacyjnej w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą placebo oraz spadek parametrów stresu oksydacyjnego u pacjentów po interwencji w porównaniu z placebo.

Bibliografia:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Kamienie trzustkowe. Gastroenterol. Clin. North Amer. 1990: 19; 873-893.
2. Walling MA. Metabolizm ksenobiotyków, stres oksydacyjny i przewlekłe zapalenie trzustki: Skoncentruj się na glutationie. Trawienie 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A i in. 2000. Dym papierosowy jako czynnik ryzyka przewlekłego zapalenia trzustki: badanie kliniczno-kontrolne w Japonii. Trzustka. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T i Braganza JM. 1992. Aliment Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Braganza JM. Ramy dla etiogenezy przewlekłego zapalenia trzustki. Trawienie: 1998; 59 (dodatek 4): 1-12.