De rol van suppletie met antioxidanten bij chronische pancreatitis

INLEIDING Chronische pancreatitis (CP) is een progressieve ontstekingsziekte van de pancreas die gepaard gaat met buikpijn en in een laat stadium met exocriene en endocriene insufficiëntie. De etiologie van CP omvat alcoholmisbruik, erfelijke, ductale obstructie, tropische pancreatitis, systemische ziekten (systemische lupus erythematosus en cystische fibrose enz.) en idiopathische. Alcoholmisbruik is verantwoordelijk voor 70-80% van de gevallen van chronische pancreatitis in het Westen en ongeveer 40% in India. De intensiteit van de blessure hangt af van de duur en de hoeveelheid alcohol die wordt geconsumeerd. Erfelijke pancreatitis die wordt overgedragen als een autosomaal dominante eigenschap is verantwoordelijk voor een kleine subset van alle gevallen van CP en treedt op als gevolg van een mutatie in het kationische trypsinogeengen. Alvleesklierkanaalobstructie kan secundair zijn aan trauma, pseudocysten, kalkstenen of tumoren en leidt tot obstructieve CP (1). Tropische pancreatitis is een aandoening van onbekende etiologie die voornamelijk voorkomt in Zuid-India en andere tropische gebieden van de wereld. Jonge patiënten worden vaak getroffen door deze ziekte. Cassaveconsumptie was voorgesteld als een etiologische factor vanwege het cyanogene glycosidegehalte, maar geen epidemiologisch onderzoek heeft deze hypothese bewezen (2). Ondervoeding is gesuggereerd als een etiologische factor bij tropische pancreatitis. Idiopathische pancreatitis is verantwoordelijk voor een aanzienlijk aantal gevallen.

Veel recente studies hebben een rol benadrukt voor Reactive Oxygen Radicals (ROR) bij de ontwikkeling van oxidatieve stress en dus ontsteking bij de pathogenese van chronische pancreatitis. Verhoogde oxidatieve stress is waarschijnlijk het gevolg van verhoogde blootstelling aan xenobiotica. Xenobiotica zijn chemische stoffen die in het milieu aanwezig zijn en waaraan de mens voortdurend wordt blootgesteld. Het is denkbaar dat veel van deze xenobiotica worden gemetaboliseerd in de pancreas die het enzymatische systeem cytochroom P450 (CYP450) bevat. Het metabolisme van xenobiotica vindt plaats in twee fasen, fase I en fase II. Fase I-metabolisme kan resulteren in 'bioactivering' van de xenobiotica, die op hun beurt het CYP-systeem activeren. Fase II omvat de hechting van een biologisch getransformeerde verbinding aan een biologisch molecuul waardoor het meer polair wordt en dus gemakkelijker kan worden uitgescheiden. Het metabolisme van xenobiotica veroorzaakt oxidatieve stress en kan de natuurlijke antioxidantafweer van het lichaam overweldigen. De resulterende productie van de vrije radicalen kan een belangrijke rol spelen in de pathogenese van CP (2). Overmatige inductie van dit enzym kan een verhoogd gebruik van glutathion (GSH) veroorzaken, wat een onomkeerbaar verlies van glutathion veroorzaakt. Bovendien dient glutathion als een reservoir voor cysteïne/cystine dat nodig is voor disulfidesynthese voor spijsverteringseiwitten van de alvleesklier. Dit verergert de situatie nog verder. Drie soorten cytochroom-enzymen worden geïnduceerd door middel van xenobiotica. CYP2E1 is specifiek onderzocht in de context van leverbeschadiging. CYP1A metaboliseert rookbestanddelen en krachtige kankerverwekkende stoffen zoals benzo(a)pyreen. Cytochroom 3A is induceerbaar door reactieve zuurstofspecies gegenereerd uit aflatoxine B1. Alcohol, nicotine uit sigarettenrook en andere vormen van tabaksgebruik en industriële verontreinigende stoffen worden allemaal beschouwd als xenobiotica en overweldigen de ontgiftingscapaciteit van het cytochroom CYP450-systeem (3). De CYP-inductie verhoogt heem en heem-oxygenase en ondersteunt zo de antioxidantafweer. De peroxidatieproducten van vrije radicalen kunnen fungeren als tweede boodschappers en exocytose blokkeren, wat leidt tot verhoogde autofagie en crinofagie, waardoor de pancreasenzymen naar het interstitium worden geleid. Dit leidt tot degranulatie van mestcellen die ontsteking veroorzaken die wordt gemedieerd door chemotaxis. De synthese van enzymeiwitten in de alvleesklier produceert ook H2O2, dat ook de productie van vrije radicalen induceert. Bovendien induceert de onderdrukte methionine-transzwavelingsroute ook CYP. De vrije radicalen die door al deze processen worden gegenereerd, veroorzaken oxidatieve stress, die betrokken is bij schade aan celmembranen als gevolg van lipideperoxidatie. Vooral als de antioxidantniveaus van een persoon laag zijn, vanwege een lage inname of uitputting tijdens oxidatieve stress. Sommige onderzoeken geven ook aan dat vrije radicalen desintegratie van antioxidatieve enzymen veroorzaken als ze er te veel aan worden blootgesteld.

De rol van oxidatieve stress is echter nog steeds niet volledig verklaard in de vraag of de oxidatieve stress de oorzaak is van chronische pancreatitis of een gevolg daarvan. Dit kan worden vastgesteld door twee observaties: 1) Als de oxidatieve stress wordt opgemerkt vóór het begin van de ziekte en 2) Als de ziektesymptomen worden verlicht door suppletie met antioxidanten. Van patiënten met alcoholische pancreatitis is aangetoond dat ze een verhoogde oxidatieve stress hebben. Suppletie met antioxidanten vermindert dus de productie van dergelijke vrije radicalen en kan gunstig zijn voor patiënten met CP (4).

Een studie van Braganza et al heeft aangetoond dat CP oxidatieve stress met zich meebrengt bij patiënten met CP (5). Dit was de eerste studie die de rol van vrije radicalen in de pathogenese van chronische pancreatitis aantoonde. Het mechanisme waardoor het optreedt, is echter nog steeds onduidelijk. De voorlopige studies tonen aan dat malondialdehyde (MDA); een marker van peroxidatie secundair aan oxidatieve stress neemt toe tijdens CP.

In de huidige voorgestelde studie is het doel om erachter te komen of er verhoogde oxidatieve stress is bij patiënten met CP en of suppletie met antioxidanten pijn bij hen verlicht om een ​​verband te leggen tussen oxidatieve stress en pathofysiologie van chronische pancreatitis.

Doelstellingen

1. Evalueren van het effect van dagelijks toegediende antioxidantensupplementen op pijnverlichting bij chronische pancreatitis gedurende de 6 maanden van therapie in vergelijking met een placebo.
2. Om de verbetering van oxidatieve stress en het antioxidantprofiel bij deze patiënten te beoordelen gedurende 6 maanden antioxidantensuppletie door markers van oxidatieve stress en bloedantioxidantniveaus te meten.

Materiaal en methoden Onderzoeksopzet: Dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie Patiënten Alle opeenvolgende patiënten met chronische pancreatitis die de pancreaskliniek van AIIMS bezoeken, zullen in de studie worden opgenomen volgens de inclusiecriteria. De diagnose CP zal worden gesteld als er bewijs is van CP op beeldvormingsonderzoeken, waaronder gewone film van de buik, echografie, computertomografie (CT) -scan, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) -scan. Ook hematologische tests, biochemische onderzoeken zullen worden gedaan als onderdeel van diagnostisch onderzoek.

Alle patiënten zullen een gedetailleerde klinische evaluatie ondergaan, inclusief een gedetailleerde familiegeschiedenis van alvleesklieraandoeningen en diabetes. De WHO-criteria zullen worden gebruikt om diabetes te diagnosticeren. De patiënten zullen ook worden geïnformeerd over hun voedingsgeschiedenis en verslaving aan tabak of alcohol. Patiënten zullen het doel van de studie duidelijk worden uitgelegd en toestemmingsformulieren zullen naar behoren door hen worden ondertekend. De patiënten zullen regelmatig worden opgevolgd in de pancreaskliniek van het All India Institute of Medical Sciences, New Delhi. Alle patiënten zullen op de standaardmanier worden behandeld, met inbegrip van medische, endoscopische en chirurgische behandeling, indien nodig.

Inclusiecriteria:

CP met significante pijn, d.w.z. ten minste één episode van pijn in een maand die orale pijnstilling vereist of één episode van ernstige pijn in de laatste drie maanden die ziekenhuisopname vereist.

Berekening van de steekproefomvang De steekproefomvang wordt berekend op basis van kanssteekproefmethoden. Voor 80% power bij een significantieniveau van 5% (a = 0,05) zou een steekproefomvang van 100 in elke arm nodig zijn.

Randomisatie en blindering Randomisatie van de behandelingstoewijzing zorgt grotendeels voor onbevooroordeelde behandelingsvergelijking. Een eenvoudig randomisatieschema voor de toewijzing van behandelingen zal worden uitgevoerd met behulp van een tabel met willekeurige getallen door een statisticus/epidemioloog die niet betrokken is bij de uitvoering van het onderzoek. Hij/zij labelt de behandelingsdozen met individuele patiëntnummers van 1-200 volgens het randomisatieschema. Deze persoon bewaart de opdrachtcode op een veilige plaats; de code zal pas aan het einde van de proef beschikbaar zijn voor de onderzoeker. Deze zullen achtereenvolgens worden geopend wanneer nieuwe patiënten voor het onderzoek worden geworven. Dubbele blindering zal worden toegepast om minimale vertekening te garanderen, d.w.z. blindering van de onderzoeker en clinicus die patiënten bijstaan ​​voor het randomisatieproces, zodat toewijzing en uitkomstevaluatie niet worden beïnvloed, en blindering van patiënten voor de identiteit van het geneesmiddel of de interventie die zij krijgen. De inerte placebo, die qua verpakking, uiterlijk en toedieningsschema identiek zal zijn aan het actieve geneesmiddel.

Interventie De ene groep krijgt antioxidantensupplementen en de andere groep een placebo. De antioxidantinterventie bestaat uit dagelijkse doses van 600 mg organisch selenium, 0,54 g vitamine C, 9000 IE B-caroteen, 270 IE vitamine E en 2 g methionine. Beide groepen worden aangevuld met de pancreasenzymen. Het enzym wordt toegediend in de vorm van capsules, die elk 10.000 eenheden bevatten. Er zijn drie capsules (30.000) eenheden per maaltijd nodig, waardoor het aantal eenheden op 90.000 eenheden per dag komt.

Vervolgevaluatie tijdens studieperiode:

Klinisch:

• Beoordeling van pijnlijke dagen en behoefte aan orale / IV-analgeticum of ziekenhuisopname binnen een maand zal worden gedaan. De patiënten krijgen een pijndagboek mee om de juiste gegevens te krijgen.

• Alle andere symptomen als gevolg van primaire ziekte, d.w.z. CP of beschouwd als gevolg van de interventie zal naar behoren worden geregistreerd.

  • Pijnbeoordeling en klinisch onderzoek zullen worden uitgevoerd bij elk bezoek van de patiënt aan de kliniek, terwijl USG, ERCP, CT of röntgenfoto's worden uitgevoerd wanneer dat nodig is.

Markers van oxidatieve stress

• MDA Marker van antioxiderende capaciteit of verdediging
• Superoxide dismutase (SOD), Total glutathion, Ferric Reducing Assay of Plasma (FRAP) Markers voor therapietrouw
• Vitaminen A, E, C *Alle biochemische onderzoeken worden uitgevoerd bij aanvang, 1 en 6 maanden na interventie.

Alle monsters worden beschermd tegen licht en gespoeld met stikstof om aantasting door oxidatie van substraten tijdens opslag te vertragen.

Statistieken Beschrijvende statistieken, d.w.z. gemiddelde, standaarddeviatie en frequentieverdeling, worden berekend voor elke variabele in het onderzoek. Om de twee groepen te vergelijken, wordt waar van toepassing de Student 't'-toets (kwantitatief) en de chi-kwadraattoets (kwalitatief) toegepast. Om de trend binnen de variabele te zien, wordt een tweewegs variantieanalyse (zowel parametrisch als niet-parametrisch, afhankelijk van wat van toepassing is) uitgevoerd via een post-hocanalyse. P-waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Statistische software SPSS 7.5 voor Windows zal worden gebruikt voor statistische analyse.

Studieresultaat Primair resultaat

1. Vermindering van het aantal pijnlijke dagen per maand door chronische pancreatitis.

Secundaire uitkomst

1. Afname in nr. van ernstige aanvallen die ziekenhuisopname vereisen.
2. Percentage patiënten dat pijnvrij is.
3. Toename van markers van antioxidantafweer in de interventiegroep in vergelijking met placebogroep en afname in oxidatieve stressparameters bij patiënten na interventie in vergelijking met placebo.

Referenties:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Alvleesklier stenen. Gastroenterol. Clin. Noord Amer. 1990: 19; 873-893.
2. Muur MA. Xenobiotisch metabolisme, oxidatieve stress en chronische pancreatitis: focus op glutathion. Spijsvertering 59 (Suppl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A et al. 2000. Sigarettenrook als risicofactor voor chronische pancreatitis: een case-control studie in Japan. Alvleesklier. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T en Braganza JM. 1992. Voeding Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Bragança JM. Een raamwerk voor etiogenese van chronische pancreatitis. Spijsvertering: 1998; 59 (suppl. 4): 1-12.