Papel da Suplementação de Antioxidantes na Pancreatite Crônica

INTRODUÇÃO A pancreatite crônica (PC) é uma doença inflamatória progressiva do pâncreas acompanhada de dor abdominal e, em estágios tardios, de insuficiência exócrina e endócrina. A etiologia da PC inclui abuso de álcool, hereditária, obstrução ductal, pancreatite tropical, doenças sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico e fibrose cística etc.) e idiopática. O abuso de álcool é responsável por 70-80% dos casos de pancreatite crônica no Ocidente e cerca de 40% na Índia. A intensidade da lesão depende da duração e quantidade de álcool consumido. A pancreatite hereditária transmitida como traço autossômico dominante representa um pequeno subconjunto de todos os casos de PC e ocorre devido a mutação no gene catiônico do tripsinogênio. A obstrução do ducto pancreático pode ser secundária a trauma, pseudocistos, cálculos calcários ou tumores e leva à PC obstrutiva (1). A pancreatite tropical é uma condição de etiologia desconhecida que é observada predominantemente no sul da Índia e em outras áreas tropicais do mundo. Pacientes jovens são comumente afetados com esta doença. O consumo de mandioca foi proposto como fator etiológico devido ao seu conteúdo de glicosídeos cianogênicos, porém nenhum estudo epidemiológico comprovou essa hipótese (2). A desnutrição tem sido sugerida como fator etiológico na pancreatite tropical. A pancreatite idiopática é responsável por um número substancial de casos.

Muitos estudos recentes enfatizaram o papel dos Radicais Reativos de Oxigênio (ROR) no desenvolvimento do estresse oxidativo e, portanto, da inflamação na patogênese da pancreatite crônica. O aumento do estresse oxidativo provavelmente resulta do aumento da exposição a xenobióticos. Os xenobióticos são substâncias químicas presentes no meio ambiente às quais o ser humano está constantemente exposto. É concebível que muitos desses xenobióticos sejam metabolizados no pâncreas que contém o sistema enzimático citocromo P450 (CYP450). O metabolismo dos xenobióticos ocorre em duas fases, Fase I e Fase II. O metabolismo da fase I pode resultar na 'bioativação' dos xenobióticos, ativando o sistema CYP. A fase II envolve a ligação do composto biotransformado a uma molécula biológica que o torna mais polar e, portanto, mais fácil de excretar. O metabolismo dos xenobióticos coloca um estresse oxidativo e pode sobrecarregar a defesa antioxidante natural do corpo. A produção resultante dos radicais livres pode desempenhar um papel importante na patogênese da PC (2). A superindução dessa enzima pode causar aumento da utilização de glutationa (GSH), o que causa perda irreversível de glutationa. Além disso, a glutationa serve como um reservatório para cisteína/cistina necessária para a síntese de dissulfeto para proteínas digestivas pancreáticas. Isso agrava ainda mais a situação. Três tipos de enzimas do citocromo são induzidas através de xenobióticos. O CYP2E1 foi examinado especificamente no contexto de lesão hepática. O CYP1A metaboliza os constituintes da fumaça e potentes carcinógenos, como o benzo(a)pireno. O citocromo 3A é induzível por espécies reativas de oxigênio geradas a partir da aflatoxina B1. Álcool, nicotina da fumaça do cigarro e outras formas de consumo de tabaco e poluentes industriais são considerados xenobióticos e superam a capacidade de desintoxicação do sistema citocromo CYP450 (3). A indução do CYP aumenta o heme e a heme-oxigenase, reforçando assim as defesas antioxidantes. Os produtos da peroxidação dos radicais livres podem atuar como segundos mensageiros e bloquear a exocitose, levando ao aumento da autofagia e da crinofagia, desviando assim as enzimas pancreáticas para o interstício. Isso leva à degranulação dos mastócitos, induzindo inflamação mediada por quimiotaxia. A síntese de proteínas enzimáticas no pâncreas também produz H2O2, que também induz a produção de radicais livres. Além disso, a via de transsulfuração deprimida da metionina também induz o CYP. Os radicais livres gerados a partir de todos esses processos induzem o estresse oxidativo, que está implicado em danos às membranas celulares devido à peroxidação lipídica. Acima de tudo, se os níveis de antioxidantes de um indivíduo estiverem baixos devido à baixa ingestão ou esgotamento durante o estresse oxidativo. Alguns estudos também indicam que os radicais livres causam a desintegração das enzimas antioxidantes se expostos a eles.

No entanto, o papel do estresse oxidativo ainda não está totalmente esclarecido se o estresse oxidativo é a causa da pancreatite crônica ou uma consequência dela. Isso pode ser estabelecido por duas observações: 1) Se o estresse oxidativo for observado antes do início da doença e 2) Se os sintomas da doença forem aliviados pela suplementação com antioxidantes. Pacientes com pancreatite alcoólica demonstraram ter um aumento do estresse oxidativo. A suplementação com antioxidantes, portanto, diminui a produção de tais radicais livres e pode ser benéfica para pacientes com PC (4).

Um estudo de Braganza et al mostrou que a PC envolve estresse oxidativo em pacientes com PC (5). Este foi o primeiro estudo a indicar o papel dos radicais livres na patogênese da pancreatite crônica. No entanto, o mecanismo pelo qual isso ocorre ainda não está claro. Os estudos preliminares mostram que malondialdeído (MDA); um marcador de peroxidação secundário ao aumento do estresse oxidativo durante a PC.

No presente estudo proposto, o objetivo é descobrir se há aumento do estresse oxidativo em pacientes com PC e se a suplementação com antioxidantes alivia a dor nos mesmos, a fim de estabelecer uma relação entre o estresse oxidativo e a fisiopatologia da pancreatite crônica.

Objetivos

1. Avaliar o efeito da suplementação antioxidante administrada diariamente no alívio da dor na pancreatite crônica durante os 6 meses de terapia em comparação com um placebo.
2. Avaliar a melhora no estresse oxidativo e perfil antioxidante nesses pacientes durante 6 meses de suplementação antioxidante medindo marcadores de estresse oxidativo e níveis de antioxidantes no sangue.

Material e métodos Desenho do estudo: Ensaio controlado randomizado duplo-cego Pacientes Todos os pacientes consecutivos com pancreatite crônica atendidos na clínica de pâncreas da AIIMS serão incluídos no estudo de acordo com os critérios de inclusão. O diagnóstico de PC será feito se houver evidência de PC em estudos de imagem, incluindo filme simples do abdome, ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e ressonância magnética (MRI). Também serão feitos testes hematológicos e investigações bioquímicas como parte da investigação diagnóstica.

Todos os pacientes serão submetidos a avaliação clínica detalhada, incluindo história familiar detalhada de doenças pancreáticas e diabetes. Os critérios da OMS serão usados ​​para diagnosticar o diabetes. Os pacientes também serão questionados sobre sua história alimentar e dependência de tabaco ou álcool. Os pacientes serão explicados claramente sobre o objetivo do estudo e os formulários de consentimento serão devidamente assinados por eles. Os pacientes serão acompanhados regularmente na clínica de pâncreas no All India Institute of Medical Sciences, em Nova Delhi. Todos os pacientes serão tratados da maneira padrão, incluindo tratamento médico, endoscópico e cirúrgico, conforme e quando indicado.

Critério de inclusão:

PC com dor significativa, ou seja, pelo menos um episódio de dor em um mês exigindo analgésico oral ou um episódio de dor intensa nos últimos três meses exigindo hospitalização.

Cálculo do tamanho da amostra O tamanho da amostra é calculado com base em métodos de amostragem probabilística. Para um poder de 80% a um nível de significância de 5% (a = 0,05), seria necessário um tamanho de amostra de 100 em cada braço.

Randomização e cegamento A randomização da alocação do tratamento garante em grande parte a comparação imparcial do tratamento. Um esquema de randomização simples para alocação de tratamento será feito usando uma tabela de números aleatórios por um estatístico/epidemiologista não associado à condução do estudo. Ele/ela rotulará as caixas de tratamento com números de pacientes individuais de 1 a 200, de acordo com o esquema de randomização. Essa pessoa manterá o código de atribuição em local seguro; o código estará disponível para o investigador apenas no final do ensaio. Estes serão abertos em série à medida que novos pacientes forem recrutados para o estudo. O duplo-cego será feito para garantir um viés mínimo, ou seja, cegar o pesquisador e o clínico que atendem os pacientes para o processo de randomização, de modo que a alocação e a avaliação dos resultados não sejam afetadas e cegar os pacientes para a identidade do medicamento ou intervenção que estão recebendo. O placebo inerte, que será idêntico ao fármaco ativo na embalagem, aparência e horário de administração.

Intervenção Um grupo receberá suplementação antioxidante e o outro grupo receberá placebo. A intervenção antioxidante consistirá em doses diárias de 600 mg de selênio orgânico, 0,54 g de vitamina C, 9.000 UI de B-caroteno, 270 UI de vitamina E e 2 g de metionina. Ambos os grupos serão suplementados com as enzimas pancreáticas. A enzima será administrada em cápsulas, cada uma contendo 10.000 unidades. Serão necessárias três cápsulas (30.000) unidades por refeição, chegando a 90.000 unidades por dia.

Avaliação de acompanhamento durante o período de estudo:

Clínico:

• Será feita avaliação de dias dolorosos e necessidade de analgésico oral/IV ou hospitalização em um mês. Os pacientes receberão um diário de dor para obter os dados corretos.

• Quaisquer outros sintomas devidos à doença primária, ou seja, A CP ou considerada decorrente da intervenção será devidamente registrada.

  • A avaliação da dor e o exame clínico serão feitos em cada visita do paciente à clínica, enquanto USG, CPRE, tomografia computadorizada ou raio-X serão feitos conforme e quando necessário.

Marcadores de estresse oxidativo

• MDA Marcador de capacidade antioxidante ou defesa
• Superóxido dismutase (SOD), glutationa total, Ensaio de redução férrica do plasma (FRAP) Marcadores de adesão à intervenção
• Vitaminas A, E, C *Todas as investigações bioquímicas serão feitas no início, 1 e 6 meses de intervenção.

Todas as amostras serão protegidas da luz e purgadas com nitrogênio para retardar a deterioração da oxidação dos substratos durante o armazenamento.

Estatísticas Estatísticas descritivas, ou seja, média, desvio padrão e distribuição de frequência, serão calculadas para cada variável no estudo. Para comparar os dois grupos, serão aplicados o teste 't' de Student (quantitativo) e o teste qui-quadrado (qualitativo), sempre que aplicável. Para ver a tendência dentro da variável, a análise de variância bidirecional (paramétrica e não paramétrica, o que for aplicável) será feita uma análise post-hoc. Valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. O software estatístico SPSS 7.5 for Windows será utilizado para análise estatística.

Resultado do estudo Resultado primário

1. Redução do número de dias dolorosos por mês devido à pancreatite crônica.

Resultado Secundário

1. Diminuir no. de ataques graves que requerem hospitalização.
2. Porcentagem de pacientes sem dor.
3. Aumento nos marcadores de defesa antioxidante no grupo intervenção em comparação ao grupo placebo e diminuição nos parâmetros de estresse oxidativo em pacientes após intervenção em comparação ao placebo.

Referências:

1. Pitchumoni CS, Mohan AT. Pedras pancreáticas. Gastroenterol. Clin. América do Norte. 1990: 19; 873-893.
2. Parede MA. Metabolismo xenobiótico, estresse oxidativo e pancreatite crônica: foco na glutationa. Digestão 59 (Supl4): 13-24, 1998.
3. Lin Y, Tamakoshi A et al. 2000. A fumaça do cigarro como fator de risco para pancreatite crônica: um estudo caso-controle no Japão. Pâncreas. 21 (2), 109-114.
4. Uden S, Schofield D, Miller PF, Day JP Bottiglier T e Braganza JM. 1992. Aliment Pharmacol Ther. 6, 229-240.
5. Bragança JM. Uma estrutura para a etiogênese da pancreatite crônica. Digestão: 1998; 59 (supl. 4): 1-12.