Pilotní studie suplementace estrogenu Femring během iniciace Depo-Provera

Mnoho žen volí jako antikoncepci depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA), protože je dlouhodobě působící, vysoce účinný a vyžaduje minimální zapojení uživatele. Jedním z nejčastějších vedlejších účinků užívání DMPA během prvních 90 dnů cyklu je nepravidelné krvácení. Existuje jen málo studií, které uvádějí průměrný počet dnů krvácení mezi uživateli DMPA. Velká studie Světové zdravotnické organizace (WHO) zahrnující deset mezinárodních center a údaje o menstruaci u 748 žen užívajících DMPA, včetně 372 žen-roků sledování, uváděla průměrně 23,6 dnů špinění a krvácení během prvního cyklu se standardní odchylkou 18,9 dne ( SZO). Další studie sponzorovaná WHO (n=575) uvedla, že 25 % subjektů mělo epizody krvácení/špinění během prvního cyklu DMPA, který přesáhl 13 dní. Počet dnů krvácení/špinění a počet epizod krvácení/špinění se během po sobě jdoucích referenčních období snižoval (Said 1987).

Míra přerušení léčby je vysoká po první injekci a souvisí s nepravidelným krvácením. Míra přerušení léčby po první injekci se pohybuje v rozmezí 15–60 %, ale ve většině studií se pohybovala kolem 30 % (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Hubacher, Sangi, Rickert). Několik studií poznamenalo, že největší procento přerušení během prvního roku užívání DMPA nastává po první injekci (Rickert, Hubacher, Lim). Nepravidelné krvácení je jednotně uváděno jako jeden z nejčastějších důvodů vysazení, tvoří 17–60 % všech uváděných důvodů (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Sangi). Intervence k prevenci nebo minimalizaci nepravidelného krvácení během prvních 90 dnů užívání DMPA by mohla potenciálně minimalizovat nebo zabránit tomuto nepříjemnému vedlejšímu účinku, a tak zlepšit pokračování.

Několik studií zkoumalo účinek profylaktické nebo terapeutické suplementace estrogenem na nepravidelné krvácení u uživatelek DMPA. Randomizovaná studie (n=132) cyklického transdermálního estradiolu 0,1 mg/den (Climara) po dobu 3 měsíců oproti placebu u žen, které zahájily DMPA bezprostředně po potratu, neprokázala žádný rozdíl v míře pokračování po 12 měsících; autoři této studie však uváděli vysokou míru nesouladu s protokolem studie a postrádali adekvátní velikost vzorku ke zjištění rozdílu (Goldberg). Toto je jediná studie, která informuje o profylaktické suplementaci estrogenu u uživatelů DMPA.

Dvě studie hodnotily terapeutickou suplementaci estrogenu u uživatelek DMPA. V roce 1996 WHO zveřejnila výsledky studie, ve které byla ženám, které užívaly DMPA a zažily epizodu krvácení delší než 7 dní během intervalu první nebo druhé injekce, nabídnuta léčba. Subjekty (n=278) byly randomizovány do 14denního cyklu 50 mcg ethinylestradiolu, 2,5 mg estron sulfátu nebo placeba. Autoři zjistili, že subjekty léčené ethinylestradiolem měly kratší střední dobu do zastavení krvácení a méně dnů krvácení/špinění (Said 1996). Observační studie (n=131) u dospívajících uvádějících vaginální krvácení na DMPA, kteří byli léčeni monofázickými perorálními antikoncepčními pilulkami, identifikovala zlepšení vzorců krvácení a vysokou míru pokračování u těch, kteří byli léčeni (Rager).

Estrogenová suplementace se zdá být účinnější než placebo při zastavení a snížení krvácení u uživatelek Norplantu. Ženy, které vykazovaly spontánní stížnost na prodloužené nebo nepravidelné krvácení, byly náhodně rozděleny do skupin, které dostávaly 20denní léčbu kombinovanou perorální antikoncepcí, 50 mcg ethinylestradiolu nebo placebem. Obě kombinované perorální antikoncepční pilulky a estradiol byly významně účinnější než placebo v zastavení krvácení a snížení průměrného počtu dnů krvácení během léčby (Alvarez).

Abychom to shrnuli, předchozí studie neidentifikovaly přijatelnou nebo účinnou profylaktickou intervenci k prevenci nebo minimalizaci nepravidelného krvácení nebo ke zlepšení míry pokračování u uživatelů DMPA. První cyklus DMPA je pro takovou intervenci kritickou dobou. Naše studie vyhodnotí suplementaci estrogenu vaginálním kroužkem s estrogenem během prvních 90 dnů užívání DMPA oproti žádné suplementaci estrogenem a podá zprávu o přijatelnosti, vzorcích krvácení a míře pokračování. Femring®, estradiolový vaginální kroužek, který se v současnosti používá k léčbě postmenopauzálních příznaků, poskytuje 100 mcg estradiolu denně s jedním kroužkem určeným pro 90 dní po sobě jdoucího používání. Tato dávka poskytuje systémové hladiny dostatečné k potlačení vazomotorických symptomů u postmenopauzálních žen (Speroff). Vaginální kroužek by vyžadoval minimální zapojení uživatele, pokud by byl umístěn v době zahájení DMPA. Je-li přijatelná a účinná, může tato intervence zabránit nebo minimalizovat nepravidelné krvácení a zlepšit míru pokračování této vysoce účinné antikoncepční metody.