Badanie pilotażowe suplementacji estrogenu Femring podczas inicjacji Depo-Provera

Wiele kobiet wybiera octan medroksyprogesteronu (DMPA) jako środek antykoncepcyjny, ponieważ jest długo działający, wysoce skuteczny i wymaga minimalnego zaangażowania użytkownika. Jednym z najczęstszych skutków ubocznych stosowania DMPA podczas pierwszego 90-dniowego cyklu jest nieregularne krwawienie. Istnieje niewiele badań, które podają średnią liczbę dni krwawienia wśród użytkowników DMPA. W dużym badaniu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), obejmującym dziesięć ośrodków międzynarodowych i dane dotyczące menstruacji 748 kobiet stosujących DMPA, w tym 372 kobieto-lat obserwacji, odnotowano średnio 23,6 dni plamienia i krwawienia podczas pierwszego cyklu z odchyleniem standardowym wynoszącym 18,9 dnia ( WHO). Inne badanie sponsorowane przez WHO (n=575) wykazało, że 25% pacjentów miało epizody krwawienia/plamienia podczas pierwszego cyklu DMPA, który trwał dłużej niż 13 dni. Liczba dni z krwawieniem/plamieniem i liczba epizodów krwawienia/plamienia zmniejszała się w kolejnych okresach referencyjnych (Said 1987).

Wskaźniki przerwania leczenia są wysokie po pierwszym wstrzyknięciu i są związane z nieregularnym krwawieniem. Wskaźniki przerwania leczenia po pierwszym wstrzyknięciu wahają się od 15-60%, ale w większości badań wynosiły około 30% (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Hubacher, Sangi, Rickert). W kilku badaniach zauważono, że największy odsetek odstawień w ciągu pierwszego roku stosowania DMPA występuje po pierwszej iniekcji (Rickert, Hubacher, Lim). Nieregularne krwawienia są powszechnie wymieniane jako jedna z najczęstszych przyczyn przerwania leczenia, stanowiąc 17-60% wszystkich podanych przyczyn (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Sangi). Interwencja mająca na celu zapobieganie lub minimalizowanie nieregularnego krwawienia podczas pierwszych 90 dni stosowania DMPA może potencjalnie zminimalizować lub zapobiec temu uciążliwemu efektowi ubocznemu, a tym samym poprawić kontynuację.

Niewiele badań dotyczyło wpływu profilaktycznej lub terapeutycznej suplementacji estrogenów na nieregularne krwawienia u osób stosujących DMPA. Randomizowane badanie (n=132) cyklicznego podawania przezskórnego estradiolu w dawce 0,1 mg/dobę (Climara) przez 3 miesiące w porównaniu z placebo u kobiet, które rozpoczęły leczenie DMPA bezpośrednio po aborcji, nie wykazało różnicy we wskaźnikach kontynuacji leczenia po 12 miesiącach; jednak autorzy tego badania zgłosili wysoki odsetek niezgodności z protokołem badania i brakowało im odpowiedniej wielkości próby, aby wykryć różnicę (Goldberg). Jest to jedyne badanie opisujące profilaktyczną suplementację estrogenu u osób stosujących DMPA.

W dwóch badaniach oceniano terapeutyczną suplementację estrogenu u osób stosujących DMPA. W 1996 roku WHO opublikowała wyniki badania, w którym kobietom stosującym DMPA, u których wystąpił epizod krwawienia dłuższy niż 7 dni podczas pierwszego lub drugiego okresu wstrzyknięcia, zaproponowano leczenie. Pacjenci (n=278) zostali losowo przydzieleni do 14-dniowego leczenia 50 μg etynyloestradiolu, 2,5 mg siarczanu estronu lub placebo. Autorzy stwierdzili, że osoby leczone etynyloestradiolem miały krótszą medianę czasu do ustania krwawienia i mniej dni krwawienia/plamienia (Said 1996). Badanie obserwacyjne (n=131) nastolatków zgłaszających krwawienia z dróg rodnych po zastosowaniu DMPA, które były leczone jednofazowymi doustnymi tabletkami antykoncepcyjnymi, wykazało poprawę wzorców krwawień i wysoki odsetek kontynuacji krwawienia u pacjentek otrzymujących leczenie (Rager).

Suplementacja estrogenem wydaje się być skuteczniejsza niż placebo w zatrzymywaniu i zmniejszaniu krwawienia u użytkowników Norplant. Kobiety, które zgłosiły spontaniczną skargę na przedłużające się lub nieregularne krwawienia, zostały losowo przydzielone do otrzymywania 20-dniowego leczenia złożonym doustnym środkiem antykoncepcyjnym, 50 mcg etynyloestradiolu lub placebo. Zarówno złożone doustne tabletki antykoncepcyjne, jak i estradiol były znacznie skuteczniejsze niż placebo w zatrzymywaniu krwawień i zmniejszaniu średniej liczby dni krwawienia podczas leczenia (Alvarez).

Podsumowując, wcześniejsze badania nie zidentyfikowały akceptowalnej lub skutecznej interwencji profilaktycznej w celu zapobiegania lub minimalizowania nieregularnych krwawień lub poprawy wskaźników kontynuacji u użytkowników DMPA. Pierwszy cykl DMPA to czas krytyczny dla takiej interwencji. Nasze badanie oceni suplementację estrogenu za pomocą estrogenowego krążka dopochwowego w ciągu pierwszych 90 dni stosowania DMPA w porównaniu z brakiem suplementacji estrogenu i przedstawi raport na temat dopuszczalności, schematów krwawień i wskaźników kontynuacji. Femring®, estradiolowy krążek dopochwowy stosowany obecnie w leczeniu objawów pomenopauzalnych, dostarcza 100 mcg estradiolu dziennie, przy czym jeden krążek przeznaczony jest na 90 kolejnych dni stosowania. Ta dawka zapewnia poziomy ogólnoustrojowe wystarczające do stłumienia objawów naczynioruchowych u kobiet po menopauzie (Speroff). Pierścień dopochwowy wymagałby minimalnego zaangażowania użytkownika, gdyby został umieszczony w czasie inicjacji DMPA. Jeśli jest to możliwe do zaakceptowania i skuteczne, interwencja ta może zapobiegać nieregularnym krwawieniom lub je minimalizować i poprawiać wskaźniki kontynuacji tej wysoce skutecznej metody antykoncepcji.