Estudio piloto de suplementos de estrógeno Femring durante la iniciación de Depo-Provera

Muchas mujeres eligen el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) para la anticoncepción porque es de acción prolongada, altamente efectivo y requiere una participación mínima del usuario. Uno de los efectos secundarios más comunes del uso de DMPA durante el primer ciclo de 90 días es el sangrado irregular. Hay pocos estudios que informen el número medio de días de sangrado entre las usuarias de DMPA. Un gran ensayo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incluyó diez centros internacionales y datos sobre la menstruación de 748 mujeres que usaban DMPA, incluidos 372 años-mujer de seguimiento, informó una media de 23,6 días de manchado y sangrado durante el primer ciclo con una desviación estándar de 18,9 días ( OMS). Otro estudio patrocinado por la OMS (n=575) informó que el 25% de los sujetos tuvieron episodios de sangrado/manchado durante el primer ciclo de DMPA que excedieron los 13 días. El número de días de sangrado/manchado y el número de episodios de sangrado/manchado disminuyó durante períodos de referencia sucesivos (Said 1987).

Las tasas de interrupción son altas después de la primera inyección y están relacionadas con el sangrado irregular. Las tasas de interrupción después de la primera inyección oscilan entre el 15 y el 60 %, pero rondaron el 30 % en la mayoría de los estudios (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Hubacher, Sangi, Rickert). Varios estudios señalaron que el mayor porcentaje de interrupción durante el primer año de uso de DMPA ocurre después de la primera inyección (Rickert, Hubacher, Lim). El sangrado irregular se menciona uniformemente como una de las razones más comunes para la interrupción, y representa del 17 al 60% de todas las razones dadas (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Sangi). Una intervención para prevenir o minimizar el sangrado irregular durante los primeros 90 días de uso de DMPA podría potencialmente minimizar o prevenir este molesto efecto secundario y, por lo tanto, mejorar la continuación.

Pocos estudios han examinado el efecto de la suplementación profiláctica o terapéutica con estrógenos sobre el sangrado irregular en usuarias de DMPA. Un ensayo aleatorizado (n=132) de estradiol transdérmico cíclico 0.1 mg/día (Climara) durante 3 meses versus placebo en mujeres que iniciaron el DMPA inmediatamente después del aborto no mostró diferencias en las tasas de continuación a los 12 meses; sin embargo, los autores de este estudio informaron una alta tasa de incumplimiento del protocolo del estudio y carecían de un tamaño de muestra adecuado para detectar una diferencia (Goldberg). Este es el único estudio que informa sobre la suplementación profiláctica de estrógenos en usuarias de DMPA.

Dos estudios evaluaron la suplementación terapéutica con estrógenos en usuarias de DMPA. En 1996, la OMS publicó los resultados de un ensayo en el que se ofreció tratamiento a mujeres que usaban DMPA y experimentaban un episodio de sangrado de más de 7 días durante el primer o segundo intervalo de inyección. Los sujetos (n=278) fueron aleatorizados a un curso de 14 días de 50 mcg de etinilestradiol, 2,5 mg de sulfato de estrona o placebo. Los autores encontraron que los sujetos tratados con etinilestradiol tuvieron una mediana de tiempo más corta hasta el cese del sangrado y menos días de sangrado/manchado (Said 1996). Un estudio observacional (n=131) de adolescentes que reportaron sangrado vaginal con DMPA que fueron tratadas con píldoras anticonceptivas orales monofásicas identificó una mejoría en los patrones de sangrado y una alta tasa de continuación en aquellas que recibieron tratamiento (Rager).

La suplementación con estrógeno parece ser más efectiva que el placebo para detener y disminuir el sangrado en las usuarias de Norplant. Las mujeres que presentaron una queja espontánea de sangrado prolongado o irregular fueron asignadas al azar para recibir 20 días de tratamiento con un anticonceptivo oral combinado, 50 mcg de etinilestradiol o placebo. Tanto las píldoras anticonceptivas orales combinadas como el estradiol fueron significativamente más efectivos que el placebo para detener el sangrado y disminuir la cantidad media de días de sangrado durante el tratamiento (Álvarez).

Para resumir, estudios previos no han identificado una intervención profiláctica aceptable o efectiva para prevenir o minimizar el sangrado irregular o mejorar las tasas de continuación en usuarios de DMPA. El primer ciclo de DMPA es un momento crítico para tal intervención. Nuestro estudio evaluará la administración de suplementos de estrógeno con un anillo vaginal de estrógeno durante los primeros 90 días de uso de DMPA versus ningún suplemento de estrógeno e informará sobre la aceptabilidad, los patrones de sangrado y las tasas de continuación. Femring®, un anillo vaginal de estradiol que se usa actualmente para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, proporciona 100 mcg de estradiol por día con un anillo diseñado para 90 días de uso consecutivo. Esta dosis proporciona niveles sistémicos suficientes para suprimir los síntomas vasomotores en mujeres posmenopáusicas (Speroff). El anillo vaginal requeriría una participación mínima del usuario cuando se colocara en el momento de iniciar el DMPA. Si es aceptable y eficaz, esta intervención podría prevenir o minimizar el sangrado irregular y mejorar las tasas de continuación de este método anticonceptivo altamente eficaz.