Pilotstudie av Femring østrogentilskudd under Depo-Provera-initiering

Mange kvinner velger depot medroksyprogesteronacetat (DMPA) som prevensjon fordi det er langtidsvirkende, svært effektivt og krever minimalt med brukerinvolvering. En av de vanligste bivirkningene ved bruk av DMPA i løpet av den første 90 dagers syklusen er uregelmessige blødninger. Det er få studier som rapporterer gjennomsnittlig antall blødningsdager blant DMPA-brukere. En stor studie fra Verdens helseorganisasjon (WHO) inkludert ti internasjonale sentre og menstruasjonsdata på 748 kvinner som brukte DMPA inkludert 372 kvinneår med oppfølging rapporterte 23,6 gjennomsnittlige dager med spotting og blødning i løpet av den første syklusen med et standardavvik på 18,9 dager ( HVEM). En annen studie sponset av WHO (n=575) rapporterte at 25 % av forsøkspersonene hadde blødnings-/flekkeepisoder i løpet av den første syklusen av DMPA som oversteg 13 dager. Antall blødnings-/flekk-dager og antall blødnings-/flekke-episoder gikk ned over påfølgende referanseperioder (Said 1987).

Seponeringsraten er høy etter den første injeksjonen og relatert til uregelmessige blødninger. Hyppigheten av seponering etter den første injeksjonen varierer fra 15-60 %, men var rundt 30 % i de fleste studiene (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Hubacher, Sangi, Rickert). Flere studier bemerket at den største prosentandelen av seponering i løpet av det første året med DMPA-bruk skjer etter den første injeksjonen (Rickert, Hubacher, Lim). Uregelmessig blødning er ensartet oppgitt som en av de vanligste årsakene til seponering, og utgjør 17-60 % av alle oppgitte årsaker (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Sangi). En intervensjon for å forhindre eller minimere uregelmessige blødninger i løpet av de første 90 dagene med DMPA-bruk kan potensielt minimere eller forhindre denne plagsomme bivirkningen og dermed forbedre fortsettelsen.

Få studier har undersøkt effekten av profylaktisk eller terapeutisk østrogentilskudd på uregelmessige blødninger hos DMPA-brukere. En randomisert studie (n=132) med syklisk transdermal østradiol 0,1 mg/dag (Climara) i 3 måneder versus placebo hos kvinner som startet DMPA umiddelbart etter abort, viste ingen forskjell i fortsettelsesrater etter 12 måneder; Forfatterne av denne studien rapporterte imidlertid en høy grad av manglende overholdelse av studieprotokollen og manglet en tilstrekkelig prøvestørrelse til å oppdage en forskjell (Goldberg). Dette er den eneste studien som rapporterer om profylaktisk østrogentilskudd hos DMPA-brukere.

To studier evaluerte terapeutisk østrogentilskudd hos DMPA-brukere. I 1996 publiserte WHO resultater fra en studie der kvinner som brukte DMPA og opplevde en blødningsepisode mer enn 7 dager i løpet av det første eller andre injeksjonsintervallet ble tilbudt behandling. Forsøkspersoner (n=278) ble randomisert til en 14-dagers kur med 50 mcg etinyløstradiol, 2,5 mg østronsulfat eller placebo. Forfatterne fant at forsøkspersoner behandlet med etinyløstradiol hadde kortere mediantid til blødningsstopp og færre blødnings-/flekkdager (Said 1996). En observasjonsstudie (n=131) av ungdommer som rapporterte vaginal blødning på DMPA som ble behandlet med monofasiske p-piller, identifiserte forbedring av blødningsmønstre og en høy grad av fortsettelse hos de som fikk behandling (Rager).

Østrogentilskudd ser ut til å være mer effektivt enn placebo for å stoppe og redusere blødninger hos Norplant-brukere. Kvinner som presenterte en spontan klage på langvarig eller uregelmessig blødning ble tilfeldig tildelt 20 dagers behandling med en kombinert oral prevensjon, 50 mcg etinyløstradiol eller placebo. Både kombinerte p-piller og østradiol var signifikant mer effektive enn placebo for å stoppe blødninger og redusere gjennomsnittlig antall blødningsdager under behandling (Alvarez).

For å oppsummere, tidligere studier har ikke identifisert en akseptabel eller effektiv profylaktisk intervensjon for å forhindre eller minimere uregelmessige blødninger eller forbedre fortsettelsesraten hos DMPA-brukere. Den første syklusen av DMPA er et kritisk tidspunkt for en slik intervensjon. Vår studie vil evaluere østrogentilskudd med en østrogenvaginalring i løpet av de første 90 dagene av DMPA-bruk versus ingen østrogentilskudd og rapportere om aksept, blødningsmønstre og fortsettelsesrater. Femring®, en østradiol vaginal ring som for tiden brukes til behandling av postmenopausale symptomer, gir 100 mcg østradiol per dag med en ring designet for 90 dagers sammenhengende bruk. Denne dosen gir systemiske nivåer som er tilstrekkelige til å undertrykke vasomotoriske symptomer hos postmenopausale kvinner (Speroff). Den vaginale ringen vil kreve minimal brukerinvolvering når den plasseres på tidspunktet for DMPA-initiering. Hvis det er akseptabelt og effektivt, kan denne intervensjonen forhindre eller minimere uregelmessige blødninger og forbedre fortsettelsen av denne svært effektive prevensjonsmetoden.