Pilotstudie av Femring östrogentillskott under Depo-Provera-initiering

Många kvinnor väljer depot medroxiprogesteronacetat (DMPA) som preventivmedel eftersom det är långtidsverkande, mycket effektivt och kräver minimalt med användaren. En av de vanligaste biverkningarna av DMPA-användning under den första 90-dagarscykeln är oregelbundna blödningar. Det finns få studier som rapporterar genomsnittligt antal blödningsdagar bland DMPA-användare. En stor studie från Världshälsoorganisationen (WHO) som inkluderade tio internationella centra och menstruationsdata på 748 kvinnor som använde DMPA, inklusive 372 kvinnoår av uppföljning, rapporterade 23,6 genomsnittliga dagar av stänk och blödning under den första cykeln med en standardavvikelse på 18,9 dagar ( VEM). En annan studie sponsrad av WHO (n=575) rapporterade att 25 % av försökspersonerna hade blödnings-/fläckningsepisoder under den första cykeln av DMPA som översteg 13 dagar. Antalet blödnings-/fläckningsdagar och antalet blödnings-/fläckningsepisoder minskade under successiva referensperioder (Said 1987).

Utsättningsfrekvensen är hög efter den första injektionen och relaterad till oregelbundna blödningar. Frekvensen av avbrott efter den första injektionen sträcker sig från 15-60 % men var runt 30 % i de flesta studier (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Hubacher, Sangi, Rickert). Flera studier noterade att den största andelen avbrott under det första året av DMPA-användning inträffar efter den första injektionen (Rickert, Hubacher, Lim). Oregelbundna blödningar nämns enhetligt som en av de vanligaste orsakerna till avbrott, och står för 17-60 % av alla orsaker som ges (Harel, Paul, Polaneczy, Lim, Sangi). En intervention för att förhindra eller minimera oregelbundna blödningar under de första 90 dagarna av DMPA-användning kan potentiellt minimera eller förhindra denna besvärande biverkning och därmed förbättra fortsättningen.

Få studier har undersökt effekten av profylaktisk eller terapeutisk östrogentillskott på oregelbundna blödningar hos DMPA-användare. En randomiserad studie (n=132) med cyklisk transdermal östradiol 0,1 mg/dag (Climara) under 3 månader jämfört med placebo hos kvinnor som påbörjade DMPA omedelbart efter abort visade ingen skillnad i fortsättningsfrekvens efter 12 månader; dock rapporterade författarna till denna studie en hög grad av bristande efterlevnad av studieprotokollet och saknade en adekvat urvalsstorlek för att upptäcka en skillnad (Goldberg). Detta är den enda studien som rapporterar om profylaktisk östrogentillskott hos DMPA-användare.

Två studier utvärderade terapeutiskt östrogentillskott hos DMPA-användare. 1996 publicerade WHO resultat av en studie där kvinnor som använder DMPA och upplever en blödningsepisod mer än 7 dagar under det första eller andra injektionsintervallet erbjöds behandling. Försökspersoner (n=278) randomiserades till en 14 dagars kur med 50 mikrogram etinylestradiol, 2,5 mg östronsulfat eller placebo. Författarna fann att försökspersoner som behandlats med etinylestradiol hade kortare mediantid till att blödningen upphör och färre blödnings-/fläckdagar (Said 1996). En observationsstudie (n=131) av ungdomar som rapporterade vaginal blödning på DMPA och som behandlades med monofasiska p-piller identifierade förbättring av blödningsmönster och en hög grad av fortsättning hos dem som fick behandling (Rager).

Östrogentillskott verkar vara mer effektivt än placebo för att stoppa och minska blödningar hos Norplant-användare. Kvinnor som uppvisade ett spontant klagomål om långvarig eller oregelbunden blödning tilldelades slumpmässigt 20 dagars behandling med ett kombinerat oralt preventivmedel, 50 mikrogram etinylestradiol eller placebo. Både kombinerade p-piller och östradiol var signifikant effektivare än placebo för att stoppa blödningar och minska det genomsnittliga antalet blödningsdagar under behandlingen (Alvarez).

För att sammanfatta, tidigare studier har inte identifierat en acceptabel eller effektiv profylaktisk intervention för att förhindra eller minimera oregelbundna blödningar eller förbättra fortsättningsfrekvensen hos DMPA-användare. Den första cykeln av DMPA är en kritisk tidpunkt för en sådan intervention. Vår studie kommer att utvärdera östrogentillskott med en östrogenvaginalring under de första 90 dagarna av DMPA-användning kontra inget östrogentillskott och rapportera om acceptans, blödningsmönster och fortsättningshastigheter. Femring®, en estradiol-vaginalring som för närvarande används för behandling av postmenopausala symtom, ger 100 mikrogram östradiol per dag med en ring utformad för 90 dagars användning i följd. Denna dos ger systemiska nivåer som är tillräckliga för att undertrycka vasomotoriska symtom hos postmenopausala kvinnor (Speroff). Vaginalringen skulle kräva minimal användarinblandning när den placeras vid tidpunkten för DMPA-initiering. Om det är acceptabelt och effektivt kan denna intervention förhindra eller minimera oregelbundna blödningar och förbättra fortsättningsfrekvensen för denna mycket effektiva preventivmetod.