Randomizované dvojitě zaslepené srovnání ceftazidimu a meropenemu u těžké melioidózy (ATOM)

Úmrtnost pacientů s těžkou melioidózou je stále nepřijatelně vysoká. Odpověď na léčbu vysokými dávkami parenterálního ceftazidimu u přeživších je také pomalá, protože střední doba do ústupu horečky je přibližně 9 dní. B. pseudomallei je citlivá na ceftazidim, imipenem, co-amoxiclav (Augmentin®), piperacilin a doxycyklin, ale na rozdíl od většiny ostatních pseudomonád je rezistentní na aminoglykosidy, kromě kanamycinu, který má hraniční aktivitu. Fluorochinolonové sloučeniny mají také hraniční aktivitu. Dvě velké publikované studie in vitro ukázaly, že karbapenemová skupina jsou nejúčinnějšími antibiotiky proti B. pseudomallei s MIC90 0,5 nebo 1,0 mg/l a MBC90 1 mg/l. Testovali jsme citlivost na meropenem u 100 nedávno izolovaných kmenů B. pseudomallei, z nichž všechny byly vyhodnoceny jako citlivé (MIC90 = 0,5 mg/l; rozmezí 0,125-1 mg/l). Navíc 13 izolátů v naší sbírce hodnocených jako rezistentní vůči ceftazidimu bylo citlivých na meropenem. Při použití kinetických studií s časem usmrcení ceftazidim nevykázal „významnou“ baktericidní aktivitu, zatímco meropenem byl baktericidní (99,9 % usmrcení) během 6 hodin. Předchozí léčebné studie prokázaly důležitost volby antibiotika v době prezentace. Studie, která srovnávala čtyřkombinaci chloramfenikolu, doxycyklinu a trimethoprimsulfamethoxazolu (TMP-SMX) se samotným ceftazidimem, prokázala 50% snížení úmrtnosti z 80 % na 35 %. Bylo provedeno několik předchozích randomizovaných kontrolovaných studií, aby se zjistilo, zda podávání alternativních antimikrobiálních léků souvisí s dalším zlepšením výsledku. Srovnání TMP-SMX plus ceftazidim versus ceftazidim samotný ukázal, že přidání TMPSMX nesnížilo akutní mortalitu. Předchozí studie srovnávající ceftazidim a imipenem/cilastatin v léčbě těžké melioidózy byla provedena v Ubon Ratchathani v letech 1994 až 1997. To ukázalo, že míra „selhání léčby“ (potenciálně subjektivní cílový bod v této otevřené studii) ve skupině imipenem/cilastatin byla nižší než ve skupině s ceftazidimem. Uvolňování endotoxinu, o kterém se předpokládá, že je důležité pro patogenezi těžké sepse, bylo také nižší ve skupině s imipenemem než ve skupině s ceftazidimem. Nebyl pozorován žádný rozdíl v úmrtnosti, ale tato studie byla po předčasném ukončení nedostatečná kvůli nedostatku imipenemu od výrobce. V důsledku toho zůstal ceftazidim léčbou volby melioidózy, ale zůstává otázkou, zda by byl účinnější lék s karbapenemem. Druhá, dostatečně účinná klinická studie by tuto důležitou otázku řešila.