En randomiseret dobbeltblindet sammenligning af ceftazidim og meropenem ved svær melioidose (ATOM)

Dødeligheden for patienter med svær melioidose er stadig uacceptabelt høj. Respons på højdosis parenteral ceftazidimbehandling hos overlevende er også langsom, da mediantiden til febernedsættelse er ca. 9 dage. B. pseudomallei er modtagelig for ceftazidim, imipenem, co-amoxiclav (Augmentin®), piperacillin og doxycyclin, men i modsætning til de fleste andre pseudomonader er den resistent over for aminoglykosider, bortset fra kanamycin, som har grænseaktivitet. Fluoroquinolonforbindelserne har også grænseaktivitet. To store publicerede in vitro undersøgelser har vist, at carbapenemgruppen er de mest aktive antibiotika mod B. pseudomallei med en MIC90 på 0,5 eller 1,0 mg/L og en MBC90 på 1 mg/L. Vi har testet følsomheden over for meropenem af 100 nyligt isolerede stammer af B. pseudomallei, som alle blev vurderet som modtagelige (MIC90 = 0,5 mg/L; område 0,125-1 mg/L). Ydermere var 13 isolater i vores samling vurderet som resistente over for ceftazidim modtagelige for meropenem. Ved brug af kinetiske undersøgelser med tidsdræbning viste ceftazidim ikke "signifikant" bakteriedræbende aktivitet, hvorimod meropenem var bakteriedræbende (99,9 % drab) inden for 6 timer. Tidligere behandlingsforsøg har vist vigtigheden af ​​valget af antibiotikum på præsentationstidspunktet. En undersøgelse, der sammenlignede en kombination af fire lægemidler af chloramphenicol, doxycyclin og trimethoprimsulfamethoxazol (TMP-SMX) med ceftazidim alene viste en 50 % reduktion i dødeligheden fra 80 % til 35 %. Adskillige tidligere randomiserede kontrollerede forsøg er blevet udført for at afgøre, om administration af alternative antimikrobielle lægemidler er forbundet med yderligere forbedringer i resultatet. En sammenligning af TMP-SMX plus ceftazidim versus ceftazidim alene viste, at tilsætning af TMPSMX ikke reducerede den akutte dødelighed. En tidligere undersøgelse, der sammenlignede ceftazidim og imipenem/cilastatin i behandlingen af ​​svær melioidose, blev udført i Ubon Ratchathani mellem 1994 og 1997. Dette viste, at "behandlingssvigt"-frekvensen (et potentielt subjektivt endepunkt i denne åbne undersøgelse) i imipenem/cilastatin-gruppen var lavere end i ceftazidim-gruppen. Endotoksinfrigivelse, der menes at være vigtig for patogenesen af ​​svær sepsis, var også lavere i imipenemgruppen end i ceftazidimgruppen. Der blev ikke observeret nogen forskel i dødelighed, men denne undersøgelse var underbelastet efter tidlig afslutning på grund af manglende imipenem-forsyning fra producenten. Som følge heraf er ceftazidim forblevet den foretrukne behandling for melioidose, men spørgsmålet er stadig, om et carbapenemlægemiddel ville være mere effektivt. Et andet klinisk forsøg med tilstrækkelig kraft ville løse dette vigtige spørgsmål.