Keftatsidiimin ja meropeneemin satunnaistettu kaksoissokkoutettu vertailu vaikeassa melioidoosissa (ATOM)

Vaikeaa melioidoosia sairastavien potilaiden kuolleisuus on edelleen liian korkea. Eloonjääneiden vaste suuriannoksiseen parenteraaliseen keftatsidiimihoitoon on myös hidas, koska kuumeen alenemiseen kuluva mediaaniaika on noin 9 päivää. B. pseudomallei on herkkä keftatsidiimille, imipeneemille, koamoksiklaville (Augmentin®), piperasilliinille ja doksisykliinille, mutta toisin kuin useimmat muut pseudomonadit, se on resistentti aminoglykosideille, lukuun ottamatta kanamysiiniä, jolla on raja-aktiivisuus. Fluorokinoloniyhdisteillä on myös raja-aktiivisuutta. Kaksi suurta julkaistua in vitro -tutkimusta ovat osoittaneet, että karbapeneemiryhmä ovat aktiivisimmat antibiootit B. pseudomalleita vastaan, MIC90-arvolla 0,5 tai 1,0 mg/l ja MBC90-arvolla 1 mg/l. Olemme testanneet 100 äskettäin eristetyn B. pseudomallei -kannan herkkyyttä meropeneemille, jotka kaikki arvioitiin herkiksi (MIC90 = 0,5 mg/l; vaihteluväli 0,125-1 mg/l). Lisäksi kokoelmamme 13 isolaattia, jotka arvioitiin resistenteiksi keftatsidiimille, olivat herkkiä meropeneemille. Ajan tappamisen kineettisiä tutkimuksia käyttäen keftatsidiimi ei osoittanut "merkittävää" bakterisidistä aktiivisuutta, kun taas meropeneemi oli bakterisidinen (99,9 % tappo) 6 tunnin sisällä. Aiemmat hoitotutkimukset ovat osoittaneet antibiootin valinnan tärkeyden esittelyhetkellä. Tutkimus, jossa verrattiin neljän lääkkeen kloramfenikolin, doksisykliinin ja trimetoprimisulfametoksatsolin (TMP-SMX) yhdistelmää pelkkään keftatsidiimiin, osoitti, että kuolleisuus väheni 50 % 80 %:sta 35 %:iin. Useita aiempia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on suoritettu sen selvittämiseksi, liittyykö vaihtoehtoisten mikrobilääkkeiden antaminen lisäparannuksiin. TMP-SMX:n ja keftatsidiimin vertailu pelkkään keftatsidiimiin osoitti, että TMPSMX:n lisääminen ei vähentänyt akuuttia kuolleisuutta. Aikaisempi tutkimus, jossa verrattiin keftatsidiimia ja imipeneemi/silastatiinia vaikean melioidoosin hoidossa, tehtiin Ubon Ratchathanissa vuosina 1994-1997. Tämä osoitti, että "hoidon epäonnistumisaste" (mahdollisesti subjektiivinen päätepiste tässä avoimessa tutkimuksessa) imipeneemi/silastatiiniryhmässä oli pienempi kuin keftatsidiimiryhmässä. Endotoksiinin vapautuminen, jonka uskottiin olevan tärkeä vaikean sepsiksen patogeneesille, oli myös pienempi imipeneemiryhmässä kuin keftatsidiimiryhmässä. Kuolleisuudessa ei havaittu eroa, mutta tämä tutkimus oli alivoimainen sen varhaisen lopettamisen jälkeen, koska valmistaja ei toimittanut imipeneemiä. Tämän seurauksena keftatsidiimi on säilynyt melioidoosin suosituimpana hoitona, mutta kysymys on siitä, olisiko karbapeneemilääke tehokkaampi. Toinen, riittävän tehokas kliininen tutkimus käsittelee tätä tärkeää kysymystä.