En randomisert dobbeltblind sammenligning av ceftazidim og meropenem ved alvorlig melioidose (ATOM)

Dødeligheten for pasienter med alvorlig melioidose er fortsatt uakseptabelt høy. Respons på høydose parenteral ceftazidimbehandling hos overlevende er også langsom, da median tid til febernedgang er omtrent 9 dager. B. pseudomallei er mottakelig for ceftazidim, imipenem, ko-amoksiklav (Augmentin®), piperacillin og doksycyklin, men i motsetning til de fleste andre pseudomonader er den resistent mot aminoglykosider, bortsett fra kanamycin som har borderline aktivitet. Fluorokinolonforbindelsene har også grenseaktivitet. To store publiserte in vitro-studier har vist at karbapenemgruppen er de mest aktive antibiotika mot B. pseudomallei, med en MIC90 på 0,5 eller 1,0 mg/L, og en MBC90 på 1 mg/L. Vi har testet følsomheten for meropenem hos 100 nylig isolerte stammer av B. pseudomallei, som alle ble vurdert som følsomme (MIC90 = 0,5 mg/L; område 0,125-1 mg/L). Videre var 13 isolater i vår samling vurdert som resistente mot ceftazidim mottakelige for meropenem. Ved bruk av kinetiske studier med tidsdrepende, viste ceftazidim ikke "signifikant" bakteriedrepende aktivitet, mens meropenem var bakteriedrepende (99,9 % drep) innen 6 timer. Tidligere behandlingsforsøk har vist viktigheten av valg av antibiotika på presentasjonstidspunktet. En studie som sammenlignet en kombinasjon av fire medikamenter av kloramfenikol, doksycyklin og trimetoprimsulfametoksazol (TMP-SMX) med ceftazidim alene viste en 50 % reduksjon i dødelighetsraten fra 80 % til 35 %. Flere tidligere randomiserte kontrollerte studier har blitt utført for å avgjøre om administrering av alternative antimikrobielle legemidler er assosiert med ytterligere forbedringer i resultatet. En sammenligning av TMP-SMX pluss ceftazidim versus ceftazidim alene viste at tilsetning av TMPSMX ikke reduserte den akutte dødeligheten. En tidligere studie som sammenlignet ceftazidim og imipenem/cilastatin i behandlingen av alvorlig melioidose ble utført i Ubon Ratchathani mellom 1994 og 1997. Dette viste at "behandlingssvikt"-frekvensen (et potensielt subjektivt endepunkt i denne åpne studien) i imipenem/cilastatin-gruppen var lavere enn i ceftazidim-gruppen. Endotoksinfrigjøring, antatt å være viktig for patogenesen av alvorlig sepsis, var også lavere i imipenemgruppen enn i ceftazidimgruppen. Det ble ikke observert noen forskjell i dødelighet, men denne studien var understyrket etter tidlig avslutning på grunn av mangel på imipenemforsyning fra produsenten. Som et resultat har ceftazidim fortsatt den foretrukne behandlingen for melioidose, men spørsmålet gjenstår om et karbapenem-legemiddel ville være mer effektivt. En annen klinisk studie med tilstrekkelig kraft vil ta opp dette viktige spørsmålet.