Předoperační efedrin zmírňuje hemodynamické reakce propofolu během operace chlopně: studie závislá na dávce

Do této randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie v centru autora bylo zahrnuto 150 pacientů s ASA III-IV ve věku 18-55 let, kteří měli podstoupit elektivní operaci chlopně, po získání souhlasu místní etické komise a písemného informovaného souhlasu účastníků . Velikost vzorku byla stanovena předchozí analýzou síly, která ukázala, že 27 pacientů v každé skupině by bylo dostatečně velký vzorek, aby bylo možné detekovat 20% změny hodnot SVRI, s chybou typu I 0,05 a silou přibližně 85 %. Přidali jsme o 10 % více pacientů, abychom zohlednili pacienty, kteří během studie odpadli. Všechny operace prováděli stejní chirurgové. Účastníci byli náhodně rozděleni do pěti skupin (n=30 pro každou), kterým byl podáván fyziologický roztok [skupina 1] nebo efedrin 0,07, 0,1 nebo 0,15 mg/kg [skupina 2, 3 a 4] a fenylefrin 1,5 ug/kg [skupina 5] 1 minutu před úvodem do anestezie.

Pacienti s dokumentovanou nekontrolovanou hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, ejekční frakcí levé komory nižší než 45 %, onemocněním periferních cév, tyreotoxikózou, neurologickými, jaterními a ledvinovými onemocněními, těhotenstvím, opakovaným nebo urgentním chirurgickým zákrokem, alergií na studované léky, ti, kteří vyžadují předoperační inotropní, vazopresorickou nebo mechanickou oběhovou nebo ventilační podporu, a ti, kteří měli charakteristiky elektrokardiografu (EKG), které by interferovaly s monitorováním ST segmentu, včetně výchozí deprese ST segmentu, blokáda levého raménka, fibrilace síní, hypertrofie levé komory, digitalis efekt, trvání QRS >0,12 s, stejně jako rytmy závislé na kardiostimulátoru, byly ze studie vyloučeny.

Všechny běžné léky kromě inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu pokračovaly až do rána operace. Všichni pacienti byli před invazivní instrumentací premedikováni 0,03 mg/kg IV midazolamem a fentanylem 1 µg/kg. Všichni pacienti byli sledováni pulzní oxymetrií, neinvazivním krevním tlakem a pětisvodovou elektrokardiografií (svody II a V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japonsko). Trendy kontinuálního segmentu ST byly elektronicky měřeny v bodě J + 60 ms, aby se vyloučila vlna T během epizod tachykardie. Tabulková a grafická data ST segmentu byla přezkoumána dvěma výzkumníky, kteří nejsou zapojeni do studie a jsou zaslepeni vůči skupině pacientů kvůli významným ischemickým odpovědím. Později byly definovány reverzibilní změny ST segmentu od výchozí hodnoty buď ≥ 1 mV deprese ST segmentu nebo ≥ 2 mV elevace ST segmentu trvající alespoň 1 minutu. Katétr radiální tepny a katétr pulmonální tepny s balónkovým zakončením směřující k průtoku byly před indukcí umístěny do lokální anestezie. Konečná poloha hrotu katétru plicnice byla potvrzena přenosným rentgenovým filmem hrudníku a diastolickým tlakem v plicnici > PAOP. CI byl měřen termoředěním za použití ledově studeného injektátu. Bylo provedeno pět měření, nejnižší a nejvyšší naměřené hodnoty byly vyřazeny a byl zaznamenán průměr hodnot. Intravenózní infuze 5-7 ml/kg 6% hydroxyethylškrobu 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Německo) byl podán před úvodem do celkové anestezie, když byla výchozí hodnota PAOP nižší než 10 mm Hg. Po navození anestezie bylo provedeno monitorování koncového výdechu oxidu uhličitého a umístění nazogastrické sondy a rektálních a nazofaryngeálních teplotních sond.

Subjekty byly náhodně rozděleny do čtyř skupin nakreslením postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálek obsahujících počítačově generovaný randomizační kód. Subjekty dostaly intravenózní injekci 0,1 ml/kg studijního roztoku obsahujícího buď 0,9% fyziologický roztok [skupina 1 (n=30)], efedrin 0,7 mg/ml [skupina 2 (n=30)], 1 mg/ml efedrin [skupina 3 (n=30)] nebo efedrin 1,5 mg/ml [skupina 4 (n=30)] nebo fenylefrin 15 mcg/ml [skupina 5 (n=30)]. Všechny studijní roztoky byly injikovány po dobu 1 minuty v 1 minutě před indukcí anestezie. Roztoky placeba a efedrinu byly připraveny v identických injekčních stříkačkách označených jako „studovaný lék“ místním oddělením lékáren před zahájením anestezie. Poskytovatelé anestezie byli vůči řešení studie zaslepeni a nebyli do studie zapojeni. Žádný personál na operačním sále neznal randomizační kód.

Anestézie byla vyvolána fentanylem 5 ug/kg, propofolem 2-2,5 mg/kg a cisatrakurium 0,2 mg/kg bylo podáno pro svalovou relaxaci. Po endotracheální intubaci byly plíce ventilovány směsí kyslíku ve vzduchu k udržení arteriálního napětí oxidu uhličitého na 4,5-6 kPa. Anestezie byla udržována kontinuálními infuzemi propofolu 4-6 mg/kg/h, fentanylu 0,025 µg/kg/min a cisatrakuria 1-3 µg/kg/min, aby se udrželo potlačení druhého záškubu pomocí série čtyř stimulací . Všichni pacienti dostali pomalou injekci kyseliny tranexamové 50 mg/kg před zahájením CPB. Cílový MAP a HR byly v rozmezí 20 % od středních výchozích hodnot. Hypotenze (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minuty) byla léčena intravenózními tekutinami; snížení rychlosti infuze propofolu o 50 %, nebo bolusové dávky efedrinu 5 mg. Hypertenze (MAP ≥ 20 % od střední výchozí hodnoty po ≥ 2-3 minuty) byla léčena zvýšením rychlosti infuze propofolu o 50 %, nebo bolusovými dávkami labetalolu 20 mg nebo nitroglycerinu 0,05 mg. Tachykardie ≥ 20 % od výchozích hodnot po dobu ≥ 1 minuty byla léčena modulací rychlosti infuze propofolu nebo bolusy esmololu 20 mg. Bradykardie (HR ≤ 40/min) byla léčena atropinem 0,5 mg.

Vedení kardiopulmonálního bypassu (CPB), oxygenátor a venózní rezervoár byly naplněny. Heparin sodný 300 IU/kg byl podán po perikardiotomii, aby se dosáhlo celitem aktivovaného srážecího času delšího než 480 s. Standardní technika CPB byla zavedena s kanylou ascendentní aorty a bikavální žilní kanylou. Během CPB byl průtok nepulzujícím čerpadlem 2,4 l min/m2 za použití dvouválcového čerpadla a membránového oxygenátoru z dutých vláken, perfuzní tlak byl 50-80 mmHg, arteriální napětí oxidu uhličitého bylo 35-40 mmHg, bez úpravy teploty ( α-stat), tlak arteriálního kyslíku byl 150-250 mmHg a udržovala se mírná systémová hypotermie (teplota nosohltanu 33-34°C). Životaschopnost myokardu byla zachována při lokální hypotermii a antegrádní kardioplegii studené krve podávané intermitentně do kořene aorty.

Před oddělením od CPB byli všichni pacienti zahřátí (teplota nosohltanu 37 °C, teplota močového měchýře 36 °C) a po CPB byly podle potřeby použity infuze adrenalinu a nitroglycerinu. Heparin byl po vysazení CPB neutralizován protaminsulfátem.

Po operaci byl použit propofol 1-2 mg/kg/h k sedaci na JIP a morfin 0,05 µg/kg podle potřeby k analgezii. Infuze propofolu byla přerušena a odstavení ventilátoru bylo zahájeno, jakmile se pacienti probudili a spolupracovali, hemodynamicky stabilní bez vysokých dávek inotropní podpory, žádné závažné arytmie, teplota tělesného jádra > 35,5 °C, krvácení 0,5 ml/kg/h a tlak arteriálního kyslíku > 100 mm Hg s koncentrací kyslíku

Primární výsledné proměnné zahrnují zejména změny hemodynamických proměnných; Změny segmentů HR, MAP, CI, SVRI, LVSWI a ST. Sekundárními výslednými proměnnými byly změny CVP, PAOP, RVSWI a troponinu I a potřeba vazoaktivních léků. Poskytovatelé anestezie nebyli zapojeni do hodnocení pacientů. Posouzení provedli další anesteziologové, kteří byli ke studované skupině zaslepeni a nebyli na operačním sále.

Změny HR, MAP, CI, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI a RVSWI byly zaznamenány před (základní hodnota) a 5 minut po indukci, 5, 10, 15 a 30 minut po endotracheální intubaci; a 15 minut po sternotomii. Změny v hemodynamických datech byly vypočteny jako procenta základních měření. V každé skupině byly zaznamenány počty a celková doba intraoperačních ischemických epizod. Vzorky žilní krve byly odebrány před, 3, 12, 24 a 48 hodin po CPB pro měření srdečního troponinu I. Vzorky krve byly centrifugovány při 3000 otáčkách za minutu po dobu 10 minut a vzorky séra byly skladovány při -20 °C. Aby se zabránilo zkřížené reaktivitě s lidským kosterním svalstvem pro měření cTnI, byly použity dvě specifické monoklonální protilátky. Horní referenční limity pro cTnI v kontrolní populaci byly 0,6 µg/l. Počet pacientů, kteří dostali záchranné dávky labetalolu, efedrinu, atropinu a esmololu, doby od indukce do intubace (I-T) a do kožní incize (I-S) a všechny hlavní komplikace (hypoxémie (SaO2)

Data byla testována na normalitu pomocí Kolmogorova-Smirnovova testu. Analýza variance opakovaných měření byla použita pro analýzu sériových změn v hemodynamických a cTnI datech v různých časech po podání studijního roztoku. Pro kategorická data byl použit Fisherův exaktní test. Pro spojité parametrické proměnné byla použita analýza rozptylu opakovaných měření (ANOVA) a rozdíly byly poté korigovány post-hoc Bonferoniho testem. Kruskal-Wallisova jednocestná ANOVA byla provedena pro meziskupinová srovnání pro neparametrické hodnoty a post hoc párová srovnání byla provedena pomocí Wilcoxonova rank sum t testu. Byly provedeny jednorozměrné analýzy předoperačního rizikového faktoru, konkrétně EuroSCORE pro frekvenci signifikantní hypotenze a změn ST segmentu po anestezii propofolem. Jednorozměrné prediktory byly zkoumány postupně do vícerozměrného logistického regresního modelu, se vstupem a retenční hodnotou nastavenou na hladině významnosti p < 0,05, aby se posoudil nezávislý dopad tohoto rizikového faktoru na výsledek. Data byla vyjádřena jako průměr (SD), počet (%) nebo medián [rozsah]. Hodnota p < 0,05 byla považována za statistickou významnost.