L'éphédrine préopératoire atténue les réponses hémodynamiques du propofol pendant la chirurgie valvulaire : une étude dose-dépendante

Cent cinquante patients ASA III-IV âgés de 18 à 55 ans programmés pour une chirurgie valvulaire élective ont été inclus dans cette étude randomisée en double aveugle contre placebo au centre de l'auteur après obtention de l'approbation du comité d'éthique local et d'un consentement éclairé écrit des participants. . La taille de l'échantillon a été déterminée par une analyse de puissance préalable qui a indiqué que 27 patients dans chaque groupe constitueraient une taille d'échantillon suffisamment grande pour être adéquate pour détecter des changements de 20 % dans les valeurs SVRI, avec une erreur de type I de 0,05 et une puissance d'environ 85 %. Nous avons ajouté 10 % de patients supplémentaires pour tenir compte des abandons de patients au cours de l'étude. Toutes les opérations ont été réalisées par les mêmes chirurgiens. Les participants ont été répartis au hasard en cinq groupes (n = 30 pour chacun) pour recevoir une solution saline [groupe 1] ou de l'éphédrine 0,07, 0,1 ou 0,15 mg/kg [groupe 2, 3 et 4, respectivement] et de la phényléphrine 1,5 ug/kg [groupe 5] 1 min avant l'induction de l'anesthésie.

Patients présentant une hypertension non contrôlée documentée, une cardiopathie ischémique, une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 45 %, une maladie vasculaire périphérique, une thyrotoxicose, des maladies neurologiques, hépatiques et rénales, une grossesse, une intervention chirurgicale à refaire ou d'urgence, une allergie aux médicaments à l'étude, ceux nécessitant une assistance inotrope, vasopressive ou mécanique circulatoire ou ventilatoire préopératoire, et ceux qui présentaient des caractéristiques d'électrocardiographe (ECG) susceptibles d'interférer avec la surveillance du segment ST, y compris la dépression initiale du segment ST, le bloc de branche gauche, la fibrillation auriculaire, l'hypertrophie ventriculaire gauche, la digitaline effet, la durée du QRS> 0,12 s, ainsi que les rythmes dépendants du stimulateur cardiaque, ont été exclus de l'étude.

Tous les médicaments de routine, à l'exception des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ont été poursuivis jusqu'au matin de l'opération. Tous les patients ont été prémédiqués avec 0,03 mg/kg de midazolam IV et de fentanyl 1 µg/kg avant l'instrumentation invasive. Tous les patients ont été surveillés par oxymétrie de pouls, tension artérielle non invasive et électrocardiographie à cinq dérivations (dérivations II et V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japon). Les tendances continues du segment ST ont été mesurées électroniquement au point J + 60 ms pour exclure l'onde T pendant les épisodes de tachycardie. Les données tabulées et graphiques du segment ST ont été examinées par deux investigateurs qui ne sont pas impliqués dans l'étude et qui ne connaissent pas le groupe de patients pour des réponses ischémiques significatives. Ces derniers ont été définis comme des modifications réversibles du segment ST par rapport à la ligne de base soit d'une dépression du segment ST ≥ 1 mV, soit d'une élévation du segment ST ≥2 mV durant au moins 1 minute. Un cathéter artériel radial et un cathéter artériel pulmonaire à ballonnet dirigé ont été placés sous anesthésie locale avant l'induction. La position finale de l'extrémité du cathéter de l'artère pulmonaire a été confirmée avec un film de radiographie thoracique portable et une pression diastolique de l'artère pulmonaire > PAOP. Le CI a été mesuré par thermodilution en utilisant un injectat glacé. Cinq mesures ont été effectuées, les lectures les plus basses et les plus élevées ont été rejetées et la moyenne des lectures a été enregistrée. Perfusion intraveineuse de 5 à 7 ml/kg d'amidon hydroxyéthylé à 6 % 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Allemagne) a été administré avant l'induction de l'anesthésie générale lorsque la PAOP initiale était inférieure à 10 mm Hg. La surveillance du dioxyde de carbone en fin d'expiration et la mise en place d'une sonde nasogastrique et de sondes de température rectale et nasopharyngée ont été effectuées après l'induction de l'anesthésie.

Les sujets ont été répartis au hasard en quatre groupes en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant un code de randomisation généré par ordinateur. Les sujets ont reçu une injection intraveineuse de 0,1 mL/kg d'une solution à l'étude contenant soit une solution saline à 0,9 % [groupe 1 (n=30)], de l'éphédrine 0,7 mg/mL [groupe 2 (n=30)], de l'éphédrine 1 mg/mL [groupe 3 (n=30)] ou éphédrine 1,5 mg/mL [groupe 4 (n=30)], ou phényléphrine 15 mcg/mL [groupe 5 (n=30)]. Toutes les solutions d'étude ont été injectées pendant 1 min à 1 min avant l'induction de l'anesthésie. Le placebo et les solutions d'éphédrine ont été préparés dans des seringues identiques étiquetées « médicament à l'étude » par le service de pharmacie local avant l'induction de l'anesthésie. Les anesthésistes ne connaissaient pas la solution à l'étude et n'ont pas participé à l'étude. Aucun membre du personnel de la salle d'opération n'était au courant du code de randomisation.

L'anesthésie a été induite avec du fentanyl 5 µg/kg, du propofol 2-2,5 mg/kg et du cisatracurium 0,2 mg/kg a été administré pour la relaxation musculaire. Après intubation endotrachéale, les poumons ont été ventilés avec un mélange d'oxygène dans l'air pour maintenir une tension artérielle de dioxyde de carbone à 4,5-6 kPa. L'anesthésie a été maintenue avec des perfusions continues de propofol 4-6 mg/kg/h, de fentanyl 0,025 µg/kg/min et de cisatracurium 1-3 µg/Kg/min pour maintenir la suppression de la deuxième contraction à l'aide d'un train de quatre. . Tous les patients ont reçu une injection lente d'acide tranexamique 50 mg/kg avant le début de la CEC. La PAM et la FC cibles étaient à moins de 20 % des valeurs moyennes de référence. L'hypotension (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minutes) a été traitée avec des fluides intraveineux ; réduction du débit de perfusion de propofol de 50 %, ou doses bolus d'éphédrine de 5 mg. L'hypertension (MAP ≥ 20 % par rapport à la ligne de base moyenne pendant ≥ 2-3 minutes) a été traitée avec une augmentation du débit de perfusion de propofol de 50 %, ou des doses bolus de labétalol 20 mg ou de nitroglycérine 0,05 mg. Une tachycardie ≥ 20 % par rapport aux valeurs initiales pendant ≥ 1 minute a été traitée avec la modulation du débit de perfusion de propofol ou des bolus d'esmolol 20 mg. La bradycardie (HR ≤ 40/min) a été traitée avec de l'atropine 0,5 mg.

Les lignes de circulation extracorporelle, l'oxygénateur et le réservoir veineux ont été amorcés. L'héparine sodique 300 UI/kg a été administrée après la péricardiotomie pour que le temps de coagulation activé par la célite soit supérieur à 480 s. La technique CPB standard a été établie avec la canule de l'aorte ascendante et les canules veineuses bicavales. Au cours de la CPB, le débit de la pompe non pulsatile était de 2,4 L min/m2 en utilisant une pompe à double rouleau et un oxygénateur à membrane à fibres creuses, la pression de perfusion était de 50 à 80 mmHg, la tension artérielle de dioxyde de carbone était de 35 à 40 mmHg, non ajustée pour la température ( α-stat), la tension artérielle en oxygène était de 150-250 mmHg et une hypothermie systémique modérée (température nasopharyngée 33-34°C) était maintenue. La viabilité myocardique a été préservée avec une hypothermie topique et une cardioplégie antérograde à sang froid administrées par intermittence dans la racine aortique.

Avant la séparation de la CPB, tous les patients ont été réchauffés (température nasopharyngée 37 °C, température de la vessie 36 °C) et des perfusions d'épinéphrine et de nitroglycérine ont été utilisées au besoin après la CPB. L'héparine a été neutralisée après l'arrêt de la CPB avec du sulfate de protamine.

Après la chirurgie, du propofol 1-2 mg/kg/h a été utilisé pour la sédation en USI et de la morphine 0,05 µg/kg a été utilisée selon les besoins pour l'analgésie. La perfusion de propofol a été interrompue et le sevrage du ventilateur a commencé une fois que les patients étaient réveillés et coopératifs, hémodynamiquement stables sans fortes doses de support inotrope, sans arythmies sévères, température corporelle centrale > 35,5 °C, saignements de 0,5 ml/kg/h et tension artérielle en oxygène > 100 mm Hg avec concentration en oxygène

Les variables de résultat primaires incluent les changements dans les variables hémodynamiques, à savoir ; Modifications des segments HR, MAP, CI, SVRI, LVSWI et ST. Les variables de résultat secondaires étaient les changements de CVP, PAOP, RVSWI et troponine I, et le besoin de médicaments vasoactifs. Les anesthésistes n'étaient pas impliqués dans l'évaluation des patients. D'autres anesthésistes qui ne connaissaient pas le groupe d'étude et qui n'étaient pas dans la salle d'opération ont effectué l'évaluation.

Les changements HR, MAP, CI, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI et RVSWI ont été enregistrés avant (baseline) et 5 min après l'induction, 5, 10, 15 et 30 min après l'intubation endotrachéale ; et 15 min après la sternotomie. Les changements dans les données hémodynamiques ont été calculés en pourcentages des mesures de base. Le nombre et la durée totale des épisodes ischémiques peropératoires ont été enregistrés dans chaque groupe. Des échantillons de sang veineux ont été prélevés avant, 3, 12, 24 et 48 heures après la CEC pour mesurer la troponine I cardiaque. Les échantillons de sang ont été centrifugés à 3 000 tr/min pendant 10 min et les échantillons de sérum stockés à -20°C. Deux anticorps monoclonaux spécifiques ont été utilisés pour éviter la réactivité croisée avec le muscle squelettique humain pour la mesure de cTnI. La limite supérieure de référence pour la cTnI dans une population témoin était de 0,6 µg/L. Le nombre de patients ayant reçu des doses de secours de labétalol, d'éphédrine, d'atropine et d'esmolol, les délais entre l'induction et l'intubation (I-T) et l'incision cutanée (I-S) et toutes les complications majeures (hypoxémie (SaO2

Les données ont été testées pour la normalité à l'aide du test de Kolmogorov-Smirnov. Une analyse de variance à mesures répétées a été utilisée pour l'analyse des changements en série dans les données hémodynamiques et cTnI à différents moments après l'administration de la solution d'étude. Le test exact de Fisher a été utilisé pour les données catégorielles. Une analyse de variance à mesures répétées (ANOVA) a été utilisée pour les variables paramétriques continues et les différences ont ensuite été corrigées par le test de Bonferoni post-hoc. L'ANOVA à une voie de Kruskal-Wallis a été effectuée pour les comparaisons intergroupes pour les valeurs non paramétriques et les comparaisons par paires post hoc ont été effectuées à l'aide du test t de la somme des rangs de Wilcoxon. Des analyses univariées du facteur de risque préopératoire, à savoir l'EuroSCORE pour la fréquence des hypotensions significatives et les modifications du segment ST après anesthésie au propofol, ont été réalisées. Les prédicteurs univariés ont été examinés de manière progressive dans un modèle de régression logistique multivariée, l'entrée et la rétention étant définies à un niveau de signification de p <0,05 pour évaluer l'impact indépendant de ce facteur de risque sur le résultat. Les données ont été exprimées sous forme de moyenne (ET), de nombre (%) ou de médiane [intervalle]. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme représentant la signification statistique.