Przedoperacyjna efedryna osłabia reakcje hemodynamiczne propofolu podczas operacji zastawek: badanie zależne od dawki

Stu pięćdziesięciu pacjentów ASA III-IV w wieku 18-55 lat, u których zaplanowano planową operację zastawki, zostało włączonych do tego randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania w ośrodku autora po uzyskaniu zgody lokalnej komisji etycznej i pisemnej świadomej zgody uczestników . Wielkość próby została określona na podstawie wcześniejszej analizy mocy, która wykazała, że ​​27 pacjentów w każdej grupie będzie wystarczająco dużą próbą, aby była wystarczająca do wykrycia 20% zmian wartości SVRI, z błędem typu I wynoszącym 0,05 i mocą około 85%. Dodaliśmy 10% więcej pacjentów, aby uwzględnić pacjentów, którzy wycofali się z badania w trakcie badania. Wszystkie operacje wykonywali ci sami chirurdzy. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do pięciu grup (n=30 dla każdej) w celu otrzymania soli fizjologicznej [grupa 1] lub efedryny 0,07, 0,1 lub 0,15 mg/kg [odpowiednio grupy 2, 3 i 4] oraz fenylefryny 1,5 ug/kg [grupa 5] 1 min przed indukcją znieczulenia.

Pacjenci z udokumentowanym niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 45%, chorobą naczyń obwodowych, tyreotoksykozą, chorobami neurologicznymi, wątroby i nerek, ciążą, ponowną lub pilną operacją, alergią na badane leki, pacjentów wymagających przedoperacyjnego leczenia inotropowego, wazopresyjnego lub mechanicznego wspomagania krążenia lub wentylacji oraz pacjentów, u których charakterystyka elektrokardiografu (EKG) mogłaby zakłócać monitorowanie odcinka ST, w tym wyjściowe obniżenie odcinka ST, blok lewej odnogi pęczka Hisa, migotanie przedsionków, przerost lewej komory, naparstnica z badania wyłączono zespół QRS >0,12 s oraz rytmy zależne od stymulatora.

Wszystkie rutynowe leki z wyjątkiem inhibitorów konwertazy angiotensyny kontynuowano do rana w dniu operacji. Wszyscy pacjenci byli premedykowani i.v. midazolamem w dawce 0,03 mg/kg i fentanylem w dawce 1 µg/kg przed zabiegiem inwazyjnym. Wszyscy pacjenci byli monitorowani za pomocą pulsoksymetrii, nieinwazyjnego ciśnienia krwi i elektrokardiografii z pięciu odprowadzeń (odprowadzenia II i V5) (Life Scope Monitor, BSM-4113, Nihon Kohden Corp, Japonia). Ciągłe trendy odcinka ST mierzono elektronicznie w punkcie J + 60 ms, aby wykluczyć załamek T podczas epizodów tachykardii. Tabelaryczne i graficzne dane odcinka ST zostały przejrzane przez dwóch badaczy, którzy nie byli zaangażowani w badanie i nie byli świadomi grupy pacjentów pod kątem znaczących odpowiedzi niedokrwiennych. Te ostatnie zdefiniowano jako odwracalne zmiany odcinka ST w stosunku do wartości wyjściowych, polegające na obniżeniu odcinka ST o ≥ 1 mV lub uniesieniu odcinka ST o ≥ 2 mV, trwającym co najmniej 1 minutę. Cewnik do tętnicy promieniowej i cewnik do tętnicy płucnej zakończony balonikiem z ukierunkowanym przepływem umieszczono w znieczuleniu miejscowym przed indukcją. Ostateczne położenie końcówki cewnika w tętnicy płucnej potwierdzono za pomocą przenośnego RTG klatki piersiowej oraz ciśnienia rozkurczowego w tętnicy płucnej > PAOP. CI mierzono metodą termodylucji przy użyciu lodowatego iniektatu. Wykonano pięć pomiarów, odrzucono najniższy i najwyższy odczyt i zarejestrowano średnią z odczytów. Wlew dożylny 5-7 ml/kg 6% hydroksyetyloskrobi 130/0,4 (Voluven, Fresenius Kabi, Bad Hombourg, Niemcy) podano przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego, gdy wyjściowe PAOP było mniejsze niż 10 mm Hg. Monitorowanie końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla i umieszczenie sondy nosowo-żołądkowej oraz sond temperatury w odbycie i nosogardzieli wykonano po indukcji znieczulenia.

Badani zostali losowo przydzieleni do czterech grup poprzez losowanie kolejno ponumerowanych zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany komputerowo kod randomizacji. Pacjenci otrzymali dożylne wstrzyknięcie 0,1 ml/kg badanego roztworu zawierającego 0,9% roztwór soli fizjologicznej [grupa 1 (n=30)], efedrynę 0,7 mg/ml [grupa 2 (n=30)], efedrynę 1 mg/ml [grupa 3 (n=30)] lub efedryna 1,5 mg/ml [grupa 4 (n=30)] lub fenylefryna 15 μg/ml [grupa 5 (n=30)]. Wszystkie badane roztwory wstrzykiwano przez 1 minutę na 1 minutę przed indukcją znieczulenia. Roztwory placebo i efedryny zostały przygotowane w identycznych strzykawkach oznaczonych jako „badany lek” przez lokalny oddział farmaceutyczny przed wprowadzeniem do znieczulenia. Personel anestezjologiczny nie znał badanego roztworu i nie był zaangażowany w badanie. Cały personel sali operacyjnej nie był świadomy kodu randomizacji.

Znieczulenie wywołano fentanylem 5 µg/kg, propofolem 2-2,5 mg/kg, aw celu rozluźnienia mięśni podano cisatrakurium 0,2 mg/kg. Po intubacji dotchawiczej płuca wentylowano mieszaniną tlenu z powietrzem w celu utrzymania ciśnienia tętniczego dwutlenku węgla na poziomie 4,5-6 kPa. Znieczulenie podtrzymywano ciągłymi wlewami propofolu 4-6 mg/kg/h, fentanylu 0,025 µg/kg/min i cisatrakurium 1-3 µg/kg/min w celu utrzymania tłumienia drugiego skurczu za pomocą serii czterech stymulacji . Wszyscy pacjenci otrzymali powolne wstrzyknięcie kwasu traneksamowego 50 mg/kg przed rozpoczęciem CPB. Docelowe MAP i HR mieściły się w granicach 20% od średnich wartości wyjściowych. Niedociśnienie (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 minuty) leczono płynami dożylnymi; zmniejszenie szybkości wlewu propofolu o 50% lub bolusowe dawki efedryny 5 mg. Nadciśnienie tętnicze (MAP ≥ 20% od średniej wyjściowej przez ≥ 2-3 minuty) leczono zwiększeniem szybkości wlewu propofolu o 50% lub bolusem labetalolu 20 mg lub nitrogliceryny 0,05 mg. Tachykardię ≥20% od wartości wyjściowych przez ≥1 minutę leczono modulacją szybkości wlewu propofolu lub bolusami 20 mg esmololu. Bradykardię (HR ≤ 40/min) leczono 0,5 mg atropiny.

Napełniono linie krążenia pozaustrojowego (CPB), oksygenator i zbiornik żylny. Heparynę sodową w dawce 300 IU/kg podano po perikardiotomii, aby czas krzepnięcia aktywowany przez celit był większy niż 480 s. Ustalono standardową technikę CPB z kaniulą aorty wstępującej i kaniulami żyły dwugłowej. Podczas CPB szybkość przepływu niepulsacyjnej pompy wynosiła 2,4 l min/m2 przy użyciu pompy dwurolkowej i oksygenatora z membraną kapilarną, ciśnienie perfuzji wynosiło 50-80 mmHg, ciśnienie tętnicze dwutlenku węgla wynosiło 35-40 mmHg, nieskorygowane względem temperatury ( α-stat), ciśnienie tlenu we krwi tętniczej wynosiło 150-250 mmHg i utrzymywała się umiarkowana hipotermia ogólnoustrojowa (temperatura w nosogardzieli 33-34°C). Żywotność mięśnia sercowego została zachowana dzięki miejscowej hipotermii i kardioplegii poprzedzającej z zimną krwią podawanej okresowo do korzenia aorty.

Przed odłączeniem od CPB wszyscy pacjenci zostali ponownie ogrzani (temperatura w nosogardzieli 37°C, temperatura pęcherza moczowego 36°C), aw razie potrzeby po CPB zastosowano wlewy epinefryny i nitrogliceryny. Heparynę neutralizowano po odstawieniu CPB siarczanem protaminy.

Po zabiegu do sedacji na OIT stosowano propofol w dawce 1-2 mg/kg/h, aw razie potrzeby morfinę w dawce 0,05 µg/kg do znieczulenia. Wlew propofolu przerwano i rozpoczęto odzwyczajanie od respiratora, gdy pacjenci byli obudzeni i chętni do współpracy, stabilni hemodynamicznie bez dużych dawek wspomagania inotropowego, bez ciężkich zaburzeń rytmu, temperatura głęboka ciała > 35,5°C, krwawienia 0,5 ml/kg/h i ciśnienie tlenu we krwi > 100 mm Hg ze stężeniem tlenu

Podstawowe zmienne wynikowe obejmują zmiany w zmiennych hemodynamicznych, a mianowicie; Zmiany odcinka HR, MAP, CI, SVRI, LVSWI i ST. Drugorzędowymi zmiennymi wyniku były zmiany CVP, PAOP, RVSWI i troponiny I oraz zapotrzebowanie na leki wazoaktywne. Anestezjolodzy nie byli zaangażowani w ocenę pacjentów. Oceny dokonali inni anestezjolodzy, którzy byli zaślepieni na temat grupy badawczej i nie byli obecni na sali operacyjnej.

Zmiany HR, MAP, CI, SVI, CVP, PAOP, SVRI, PVRI, LVSWI i RVSWI rejestrowano przed (linia wyjściowa) i 5 minut po indukcji, 5, 10, 15 i 30 minut po intubacji dotchawiczej; i 15 minut po sternotomii. Zmiany w danych hemodynamicznych obliczono jako procent pomiarów linii podstawowej. W każdej grupie zapisywano liczbę i całkowity czas śródoperacyjnych epizodów niedokrwiennych. Próbki krwi żylnej pobierano przed, 3, 12, 24 i 48 godzin po CPB w celu pomiaru troponiny sercowej I. Próbki krwi wirowano przy 3000 obr./min przez 10 min, a próbki surowicy przechowywano w temperaturze -20°C. Do pomiaru cTnI zastosowano dwa specyficzne przeciwciała monoklonalne, aby uniknąć reaktywności krzyżowej z ludzkim mięśniem szkieletowym. Górna granica odniesienia dla cTnI w populacji kontrolnej wynosiła 0,6 µg/L. Liczba pacjentów, którzy otrzymali doraźne dawki labetalolu, efedryny, atropiny i esmololu, czas od indukcji do intubacji (I-T) i nacięcia skóry (I-S) oraz wszystkie główne powikłania (hipoksemia (SaO2

Dane zbadano pod kątem normalności za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami została wykorzystana do analizy seryjnych zmian danych hemodynamicznych i cTnI w różnym czasie po podaniu badanego roztworu. Dla danych kategorycznych zastosowano dokładny test Fishera. Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami (ANOVA) została zastosowana dla ciągłych zmiennych parametrycznych, a następnie różnice zostały skorygowane za pomocą testu post-hoc Bonferoniego. Dla porównań międzygrupowych dla wartości nieparametrycznych przeprowadzono jednokierunkową ANOVA Kruskala-Wallisa, a porównania parami post hoc przeprowadzono za pomocą testu t sumy rang Wilcoxona. Wykonano jednoczynnikowe analizy przedoperacyjnego czynnika ryzyka EuroSCORE dla częstości występowania znacznej hipotonii i zmian odcinka ST po znieczuleniu propofolem. Jednoczynnikowe predyktory zostały zbadane w sposób stopniowy w wielowymiarowym modelu regresji logistycznej, z wejściem i retencją ustawionymi na poziomie istotności p < 0,05, aby ocenić niezależny wpływ tego czynnika ryzyka na wynik. Dane wyrażono jako średnią (SD), liczbę (%) lub medianę [zakres]. Wartość p < 0,05 uznano za istotność statystyczną.