術前エフェドリンは、弁手術中のプロポフォールの血行動態反応を弱める：用量依存研究

選択的弁手術が予定されている 18 ～ 55 歳の 150 人の ASA III ～ IV 患者が、地元の倫理委員会の承認と参加者からの書面によるインフォームド コンセントを得た後、著者のセンターでのこの無作為化二重盲検プラセボ対照研究に含まれました。 . サンプル サイズは事前の検出力分析によって決定され、各グループの 27 人の患者は、SVRI 値の 20% の変化を検出するのに十分な十分なサンプル サイズであることが示されました。 85%。 研究中に脱落した患者を考慮して、10％多くの患者を追加しました。 すべての手術は同じ外科医によって行われました。 参加者は無作為に 5 つのグループ (それぞれ n=30) に割り当てられ、生理食塩水 [グループ 1] またはエフェドリン 0.07、0.1 または 0.15 mg/kg [それぞれグループ 2、3、および 4] およびフェニレフリン 1.5 ug/kg [グループ5] 麻酔導入1分前。

-制御されていない高血圧、虚血性心疾患、左室駆出率が45％未満、末梢血管疾患、甲状腺中毒症、神経疾患、肝臓疾患、および腎疾患、妊娠、やり直しまたは緊急手術、研究薬に対するアレルギーが記録されている患者、術前の強心薬、昇圧剤、または機械的循環または換気補助を必要とする患者、および ST セグメントのモニタリングを妨げる心電図 (ECG) 特性を有する患者には、ベースライン ST セグメント低下、左脚ブロック、心房細動、左心室肥大、ジギタリスが含まれます。効果、QRS持続時間> 0.12秒、およびペースメーカー依存のリズムは研究から除外されました。

アンジオテンシン変換酵素阻害剤を除くすべての通常の投薬は、手術の朝まで続けられました。 すべての患者は、侵襲的器具使用前に、0.03 mg/kg IV ミダゾラムおよびフェンタニル 1 μg/kg で前投薬されました。 すべての患者は、パルスオキシメトリー、非侵襲的血圧、5 誘導心電図 (II 誘導および V5 誘導) (Life Scope Monitor、BSM-4113、日本光電株式会社、日本) で監視されました。 連続的な ST セグメントの傾向は、頻脈のエピソード中の T 波を除外するために、J ポイント + 60 ms で電子的に測定されました。 作表およびグラフ化された ST セグメントのデータは、研究に関与しておらず、重大な虚血反応について患者のグループを知らされていない 2 人の研究者によってレビューされました。 後者は、少なくとも 1 分間持続する 1 mV 以上の ST セグメント低下または 2 mV 以上の ST セグメント上昇のいずれかのベースラインからの可逆的 ST セグメント変化と定義されました。 橈骨動脈カテーテルとフロー ディレクテッド バルーン チップ付き肺動脈カテーテルは、導入前に局所麻酔下で配置されました。 肺動脈カテーテル先端の最終的な位置は、ポータブル胸部 X 線フィルムと肺動脈拡張期圧 > PAOP で確認されました。 CI は、氷冷注入液を使用した熱希釈によって測定されました。 5 回の測定が行われ、最低値と最高値は破棄され、測定値の平均が記録されました。 6% ヒドロキシエチル スターチ 130/0.4 の 5 ～ 7 mL/Kg の静脈内注入 (Voluven、Fresenius Kabi、Bad Hombourg、Germany) は、ベースライン PAOP が 10 mm Hg 未満の場合、全身麻酔の導入前に投与されました。 呼気終末二酸化炭素のモニタリングと経鼻胃管の配置、および直腸と鼻咽頭の温度プローブは、麻酔の導入後に行われました。

被験者は、コンピューターで生成されたランダム化コードを含む、連続番号が付けられた密封された不透明な封筒を描くことにより、ランダムに 4 つのグループに割り当てられました。 被験者は、生理食塩水 0.9% 溶液 [グループ 1 (n=30)]、エフェドリン 0.7 mg/mL [グループ 2 (n=30)]、エフェドリン 1 mg/mL のいずれかを含む試験溶液 0.1 mL/kg の静脈内注射を受けました。 [グループ 3 (n=30)] またはエフェドリン 1.5 mg/mL [グループ 4 (n=30)]、またはフェニレフリン 15 mcg/mL [グループ 5 (n=30)]。 すべての試験溶液は、麻酔導入の 1 分前に 1 分間にわたって注入されました。 プラセボおよびエフェドリン溶液は、麻酔導入前に地元の薬局部門によって「治験薬」とラベル付けされた同一の注射器で調製されました。 麻酔提供者は研究ソリューションを知らされておらず、研究には関与していませんでした。 手術室のすべてのスタッフは、無作為化コードを知りませんでした。

フェンタニル 5 μg/kg、プロポフォール 2 ～ 2.5 mg/kg で麻酔を導入し、筋弛緩のためにシサトラクリウム 0.2 mg/kg を投与しました。 気管内挿管後、空気中の酸素の混合物で肺を換気して、動脈の二酸化炭素圧を 4.5 ～ 6 kPa に維持しました。 プロポフォール 4 ～ 6 mg/kg/ 時間、フェンタニル 0.025 μg/kg/ 分、およびシサトラクリウム 1 ～ 3 μg/Kg/ 分を連続注入して麻酔を維持し、4 連の刺激を使用して 2 回目の単収縮の抑制を維持しました。 . すべての患者は、CPB の開始前にトラネキサム酸 50 mg/kg のゆっくりとした注射を受けました。 目標 MAP と HR は、平均ベースライン値から 20% 以内でした。 低血圧 (MAP ≤ 60 mm Hg ≥ 2-3 分) は、静脈内輸液で治療されました。プロポフォールの注入速度を 50% 下げるか、エフェドリン 5 mg をボーラス投与する。 高血圧症 (平均ベースラインからの MAP ≧ 20% で 2 ～ 3 分間以上) は、プロポフォールの注入速度を 50% 増加させるか、ラベタロール 20 mg またはニトログリセリン 0.05 mg のボーラス投与で治療されました。 ベースライン値から 1 分間以上 20% 以上の頻脈は、プロポフォール注入速度の調節またはエスモロール 20 mg のボーラスで治療されました。 徐脈 (HR ≤ 40/分) は、アトロピン 0.5 mg で治療されました。

心肺バイパス (CPB) ライン、酸素供給器、および静脈リザーバーがプライミングされました。 ヘパリン ナトリウム 300 IU/kg を心膜切開後に投与して、セライト活性化凝固時間を 480 秒より長くしました。 上行大動脈カニューレと二大静脈カニューレを使用する標準的な CPB 技術が確立されました。 CPB 中、ツインローラーポンプと中空糸膜人工肺を使用した非拍動ポンプ流量は 2.4 L min/m2、灌流圧は 50 ～ 80 mmHg、動脈血二酸化炭素圧は 35 ～ 40 mmHg、温度調整なし ( α-stat)、動脈血酸素分圧は 150 ～ 250 mmHg で、中等度の全身低体温 (鼻咽頭温度 33 ～ 34°C) が維持されました。 心筋の生存率は、局所低体温症および冷血順行性心臓麻痺を断続的に大動脈起始部に投与することで維持された。

CPB から分離する前に、すべての患者を温め直し (鼻咽頭温度 37°C、膀胱温度 36°C)、CPB 後に必要に応じてエピネフリンとニトログリセリンの注入を使用しました。 ヘパリンは、硫酸プロタミンによるCPBの中止後に中和されました。

手術後、ICU で鎮静のためにプロポフォール 1 ～ 2 mg/kg/h を使用し、鎮痛のために必要に応じてモルヒネ 0.05 μg/kg を使用しました。 プロポフォールの注入は中止され、人工呼吸器のウィーニングは、患者が覚醒して協力的になり、高用量の強心薬のサポートなしで血行動態が安定し、重度の不整脈がなく、深部体温が 35.5°C を超え、出血量が 0.5 mL/kg/h で、動脈血酸素圧が上昇した時点で開始されました。酸素濃度で100mmHg

一次結果変数には、血行動態変数の変化が含まれます。 HR、MAP、CI、SVRI、LVSWI、および ST セグメントの変更。 二次結果変数は、CVP、PAOP、RVSWI、トロポニン I の変化、および血管作用薬の必要性でした。 麻酔プロバイダーは、患者の評価に関与していませんでした。 研究グループを知らされておらず、手術室にいなかった他の麻酔科医が評価を行った。

HR、MAP、CI、SVI、CVP、PAOP、SVRI、PVRI、LVSWI、および RVSWI の変化は、気管内挿管の前 (ベースライン)、および導入の 5 分後、5、10、15、および 30 分後に記録されました。胸骨切開後 15 分。 血行動態データの変化は、ベースライン測定値のパーセンテージとして計算されました。 術中虚血エピソードの数と合計時間を各群で記録した。 CPB の前、3、12、24、および 48 時間後に静脈血サンプルを採取して心筋トロポニン I を測定しました。血液サンプルを 3,000 rpm で 10 分間遠心分離し、血清サンプルを-20°C で保存しました。 ｃＴｎＩの測定において、ヒト骨格筋との交差反応を避けるために、２つの特異的モノクローナル抗体が使用された。 対照集団における cTnI の上限基準値は 0.6 µg/L でした。 ラベタロール、エフェドリン、アトロピン、エスモロールのレスキュー投与を受けた患者の数、導入から挿管 (I-T) および皮膚切開 (I-S) までの時間、およびすべての主要な合併症 (低酸素血症 (SaO2

コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して、データの正規性を検定しました。 反復測定分散分析を使用して、研究溶液の投与後のさまざまな時点での血行動態および cTnI データの連続変化を分析しました。 カテゴリデータにはフィッシャーの正確確率検定を使用しました。 反復測定分散分析（ANOVA）を連続パラメトリック変数に使用し、その後、事後ボンフェローニ検定によって差を修正しました。 ノンパラメトリック値のグループ間比較のためにクラスカル・ウォリス一方向ANOVAを実行し、ウィルコクソン順位和t検定を使用して事後ペアワイズ比較を実行しました。 術前危険因子の単変量解析、すなわちプロポフォール麻酔後の重大な低血圧および ST セグメントの変化の頻度に関する EuroSCORE が実行されました。 単変量予測因子は、結果に対するこの危険因子の独立した影響を評価するために p < 0.05 の有意水準に設定されたエントリと保持を使用して、多変量ロジスティック回帰モデルに段階的に調べられました。 データは、平均 (SD)、数 (%)、または中央値 [範囲] として表されました。 p < 0.05 の値は、統計的有意性を表すと見なされました。